X 线：肺萎陷、胸膜腔积气、可有少量积液
治疗： 少量 时间长 不需处理
1-2周可自行吸收
大量 胸穿、闭式引流
应用抗生素
少量气胸 肺压缩 <30%
中量气胸 肺压缩 30-50%
大量气胸 肺压缩 >50%
二、开放性气胸 (open pneumothorax)
定义：外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随 呼吸自由进出胸腔；胸膜腔内压与外界相等
胸外科学
胸部创伤 食管疾病
青大附院胸外科 马锴
外科学 第2版 P406~415
第三十三章 胸部损伤
(chest or thoracic trauma)
一、概论 二、肋、胸骨骨折 三、气胸 四、血胸 五、肺、气管与主支气管损伤 六、心脏损伤 七、膈肌损伤 八、创伤性窒息
1、 概 述 2、分 类 3、紧 急 处 理 4、急诊室开胸手术
胸部解剖：
软组织胸廓：皮肤、皮下组织、肌肉组织
骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨 胸膜腔：密闭而且负压--呼气时 -3∼-5cmH2O，吸气时 -8∼-10cmH2O，之间差约为5cm 胸内组织器官：肺脏、气管、食管、心脏、 主动脉、
肺动脉、上下腔静脉和胸导管等
胸部生理：
骨性胸廓：支撑保护胸内脏器 参与呼吸
现场施行特殊急救处理
2、院内急救处理：胸部损伤处理流程示意图
伤情稳定
急诊室 创伤中心
伤情不稳定
完成体检 辅助检查
低血压
呼吸窘迫
CVP下降 对扩容反应
不佳
CVP上升 颈静脉怒张 心音遥远
气管移位 颈静脉怒张
胸壁反常运动
颈部创伤 喘鸣
吸气困难
胸部吸吮伤
进行性 血胸
闭式胸腔引流 血量>300ml/h
开胸手术
病理生理： 1、伤侧胸膜腔积气--伤侧肺受压萎陷--肺呼吸
面积小--肺通气减 少；换气功能减少--通气血流 比率失衡
2、伤侧胸膜腔积气--纵隔被压向健侧--健侧肺 也受压--侧肺通气也产生障碍
临床表现：根据胸膜腔内积气的量和速度而定 轻者—无症状 重者—呼吸困难
体检：望：伤侧胸廓饱满、呼吸活动度低 触：气管向键侧移位 叩：伤侧叩鼓音 听：呼吸音降低
先抢救再诊断 边治疗边诊断 早抓主要矛盾 始终全局观念
第二节 肋、胸骨骨折
rib & sternum fracture
概 述 临床表现 治 疗
一、致伤原因
（一）暴力或钝器撞击—直接暴力
（二）胸部挤压—间接暴力
（三）老人或肋骨骨病时咳嗽、喷嚏
（四）病理性骨折
4-7肋多发其余肋骨较少骨折的原因：
（一）定义：胸部损伤使胸膜腔的完整性遭到破坏, 胸膜腔内积气则为气胸
（二）发生率：仅次于肋骨骨折 （三）气体来源：
1、肺组织裂伤 2、气管、支气管断裂 3、食管破裂 4、胸壁穿透性伤口
一、闭合性气胸 (closed pneumothorax)
定义：胸膜腔积气，不再有气体进入胸膜腔， 气胸趋于稳定，胸腔内压低于大气压
（临床上已不主张宽胶布叠瓦状固定） （2）牵引固定 （3）气管插管或切开（ RR/SpO2/PO2/PCO2)
呼吸机辅助呼吸+呼气末正压（PEEP）
（四）开放性肋骨骨折
胸部伤口清创，修齐肋骨断端，内固定
第三节 气胸
pneumothorax
概述 闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸
局限性气胸 自发性气胸
病理生理：伤侧肺完全萎陷—丧失呼吸功能； 伤侧胸内压高于健侧--纵隔向健侧移位--健侧肺扩
张受限；呼吸时， 纵隔扑动（mediastinal flutter）
居第三位 仅次于四肢伤和颅脑伤 创伤致死原因的第一位 现场死亡和阵亡中胸伤占1/4
特点
（一）受伤率高，尤其是车祸、施工、灾难及打架 斗殴;战时受伤概率更高
（二）严重胸外伤常是全身多发伤的一部分 （三）伤情重，变化快，易被其它合并伤掩盖 （四）多数胸外伤及时正确处理病情可以很快缓解
胸部创伤的分类
➢闭合性胸部创伤 钝性伤
blunt injury
➢开放性胸部创伤
穿透伤
penetrating injury
➢平时：闭合性伤占70％，开放性伤占30％ ➢战时：绝大多数为开放性伤。
1、院前急救处理：
内容：基本生命支持 严重胸部损伤处理
原则：维持呼吸通畅、给氧 控制外出血、补充血容量 镇痛 固定长骨骨折、保护脊柱 迅速转运
胸 膜 腔：维持纵隔居中 保持肺脏膨胀
膈 肌：分隔不同压力的胸腔和腹腔 参与呼吸
病理生理：
肋骨骨折：骨性胸廓完整性破坏 胸内脏器受挤压、碰撞、扭曲脏器挫伤功能不全
胸膜腔：负压消失胸腔积液或积气 纵隔移位 血管：肋间动脉出血
上半身毛细血管破战时约6～8％
心脏 压塞
心包穿刺 心包探查
张力性 气胸
严重 连枷胸
穿刺减压
气管插管
开胸手术
闭式胸腔引流
急性 气道梗阻
开放性 气胸
环甲膜切开
封闭伤口 胸腔闭式引流
急诊开胸探查的指征 ：
emergency room thoracotomy 1、胸膜腔内进行性出血 2、心脏大血管损伤 3、严重肺裂伤或气管、支气管损伤 4、食管破裂 5、膈肌损伤 6、胸壁大块缺损 7、胸内存留较大的异物
1-3肋肩胛带保护
8-10肋不连胸骨
11-12肋游离状态
致伤原因
二、病理生理 ★
（一）单根单处肋骨骨折
通
支气管痉挛、粘膜
气
分泌↑
换
疼痛
气
（反射）
功
肋骨骨折
咳嗽、排痰功能障碍
能
障
分泌物贮留
碍
肺间质充血、水肿、渗出、出血
毛细血管扩张 缺氧
（二）多根多处肋骨骨折 （浮动胸壁，连枷胸flail chest，反常呼吸）☆★
治疗
（一）原则：止痛，稳定胸壁，保持呼吸道通畅， 预防并发症，治疗合并症
（二）闭合性单处肋骨骨折治疗 1、止痛——口服或肌注止痛药，肋间神经阻滞 2、胸部稳定性良好——可不作固定 3、防治并发症——鼓励病人咳嗽、咳痰、抗菌 素的使用
（三）闭合性多根多处肋骨骨折 1、首先按单处肋骨骨折处理 2、稳定胸壁 （1）大敷料加压包扎
肋骨骨折
疼痛 肺挫伤
分泌物贮留
两侧胸腔压力失衡→纵隔摆动
肺通气、换气功能障碍
肺膨胀受限→表面活性物质再吸收 摆动气体（呼吸道阻塞）
缺氧+二氧化碳贮留
骨折端刺破肋间血管、肺、胸膜→血、气胸，休克，呼吸困难
临床表现及诊断依据
（一）病史 （二）胸痛、呼吸困难
局部疼痛、触痛及骨摩擦感 （三）反常呼吸运动或有皮下气肿 （四）胸部拍片：骨折、血气胸