医院医疗质量与医疗安全管理与持续改进方案医疗质量与安全是医院管理的核心。

为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行。

一、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。

1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。

院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人,领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。

健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组, 科室设质控员。

2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理,负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作,定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。

监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。

建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。

3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。

二、加强全员医疗质量和医疗安全教育。

牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。

三、强化“三基”训练，开展岗位练兵。

职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。

抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。

四、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。

建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。

按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。

五、加强重点部门及重点岗位的管理。

各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、ICU 病房、新生儿病房、血液净化室、手术科室和麻醉科、手术室、病理科、医院感染控制等工作重点，以及其他重点部门科室（门诊、输血科、临检、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。

六、依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。

建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。

七、充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论、科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。

八、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。

九、切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。

各科室依据医院《医疗质量管理与持续改进实施方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。

十、医疗质量关键环节、重点部门医疗质量管理标准与持续改进措施。

1、急危重病员质量安全管理标准及措施㈠、标准：1、急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效。

2、病历书写及时、准确、规范，按照《病历书写规范》及《山东省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。

3、会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在≤10分钟到达现场。

4、门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。

疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。

5、紧急手术应在5分钟内开出术前医嘱，20分钟内做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点(病房、急诊科、放射科、B超室等地)检查病人并随病人进入手术室，麻醉手术科必须在30分钟内完成各项准备。

急症抢救手术由有关专科按医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀。

6、急危重病员抢救成功率≥80%。

7、急救药品物品齐全，设备处于正常状态。

8、消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

㈡、措施：1、认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。

2、为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。

3、急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。

4、参加医务人员的培训，人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。

5、在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。

6、严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。

7、严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。

8、及时与病人家属及单位联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意，并签署医疗同意书。

9、及时完成病历书写和记录。

10、加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。

出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

2、手术、围手术期安全管理标准和措施（一）标准：1、术前检查齐全，准备完善。

2、术前小结，大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术有术前讨论，制定有较详细的手术方案。

3、择期手术应予手术前一日，急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。

4、麻醉师术前必须查看病员，制定麻醉方案。

5、病历书写按照《病历书写规范》标准执行。

6、术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。

7、手术人员安排按照《手术分级管理》标准执行。

8、消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

9、手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。

10、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

（二）措施：1、严格执行手术和围手术期管理制度。

2、择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论。

3、做好各项术前准备工作，纠正手术禁忌症相对禁忌症。

4、术前履行告知义务，并签署好规定的手术同意书及相关医疗文书。

5、严格执行手术分级管理制度。

6、提前通知手术相关部门做好手术准备。

7、严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，爱护组织。

8、麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论案。

做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。

严格掌握拔管指征，不得随意带管回病房。

9、严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。

10、严格手术器械管理，术前术后清点无误。

11、严格查对制定。

12、严格请示汇报制定手术安排的变动、术中发现异常、“意外”等均应及时请示上级医师、科主任，必要时应立即向医务处、业务副院长或院长汇报。

13、及时书写认真填写各种录单，粘贴各种标签存放病历中。

14、标本必须病检，必要时展示给病员及家属。

15、麻师、术者、护士共同护送病员到病房，并做好交接工作。

麻醉医师在24小时内作好随访记录，特殊情况时及时、多次随访。

16、主管（刀）医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好床旁交班。

17、病区护理根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。

18急诊科、门诊换药室、科室治疗室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药手术外，不允许开展其他手术19加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。

出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

3、有创诊疗操作安全管理标准和措施（一）标准：1、操作人员必须具有相应资格。

2、有创诊疗操作项目必须是必要的、可行的。

3、病员及家属同意。

4、配备必要的抢救药品和设备。

5、消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

6、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

（二）措施：1、严禁无资质人员操作。

2、充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。

3、严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。

4、认真做好操作前的各项准备工作，如：病员心理准备、物质器械、药品、人员等等。

5、及时完成相关操作记录。

6、操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。

4、非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。

普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。

诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。

检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。

由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。

科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理。

考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。

各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。

检查标准4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及111医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。