医院医疗质量与安全控制指标
一、所有科室：安全指标
（一）医嘱合格率＞ 95%处方合格率99%;
（二）危急值报告、登记、处置率:100%；
（三）每年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数：每百张开放床位年报告＞ 15件；辅助科室》2件。
（四）不良事件上报率:100%。
（五）传染病漏报率0。
（六）患者满意度＞ 95%
二、缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过 3次，投诉及纠纷处理及时率100%。
三、临床科室
（一）门诊病历合格率＞ 95%
（二）甲级病案率＞90%;无丙级病案；
（三）平均住院日
1. 医院:住院患者平均住院日＜ 8.50日；
2. 各临床科室:岀院患者平均住院日控制指标（见附表一）；
（四）住院时间超30日患者例数；
（五）岀入院诊断符合率＞ 95%;
（六）治愈好转率＞ 95%;
（七）床位使用率＜ 93%;
（八）在岗人员参加三基”培训覆盖率100%。
（九）手术知情同意书签署规范，内容完整,合格率100%。
（十）门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%。
（十一）急诊患者抗菌药物处方比例不超过 40%。
（十二）住院患者抗菌药物使用率：各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标（另行下发）
（十三）抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标（另行下发）
（十四）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率＞ 50%接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率＞ 80%
（十五）1类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%:
（十六）药品收入占业务收入比例＜ 42%;
（十七）病案首页主要诊断正确率达 100%;
（十八）岀院病历3天回归率＞ 90%;
（十九）住院病历首页”各项信息的正确率＞ 95%;
（二十）抢救成功率＞ 80%;
（二^一）输血治疗知情同意书签署率 100%。
（二十二）输血合格率＞ 95%;
四、临床路径与单病种质量管理：
（一）医院开展7个病种临床路径管理；
（二）临床路径病例入组率三50%;
（三）临床路径入组率较前升高；入组完成率＞ 70%;
五、麻醉质量与安全指标：
（一）麻醉工作量:各种麻醉例数。
心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。
（二）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、岀麻醉复苏室全身麻醉患者Steward 评分大于4分的例数等。
（三）各类术后患者自控镇痛例数（PCA）。
六、急诊科质量与安全指标：
1. 急救设备完好率100%；
2. 急诊留观时间＜ 72」、时；
3. 统计数据：
（1）接受急诊诊疗总例数与死亡的例数；
（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数；
（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比；
⑷严重外伤（颅、胸、腹腔内大岀血，其它威胁生命需紧急手术）手术在30分钟内到达手术室的比率；
（5）实施患者病情严重程度评估分级之各级的例数；
⑹急诊患者中收入住院例数与比例；
（7）急诊住院占全院住院比例。
七、药剂科质量与安全指标：
（一）处方合格率99%;
（二）定期对药库、药房药品质量进行抽检，合格率达
99.8%;
（三）抗菌药物品种原则上不超过 35种；
（四）住院患者抗菌药物使用率不超过60%。
（五）门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%。
（六）急诊患者抗菌药物处方比例不超过 40%。
（七）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下。
（八）抗菌药物占西药出库总金额比重：逐渐降低。
八、检验科质量与安全指标：
（一）临检常规项目＜3C分钟岀报告；生化、免疫常规项目W1个工作日岀报告；微生物常规项目＜4个工作日。
（二）急诊检验报告时间：临检项目＜ 3（分钟岀报告，生化、免疫项目＜2小时岀报告。
（三）特殊项目的检测，原则上不应超过2周时间；
（四）检验报告合格率＞ 95%;
（五）标本合格率＞ 95%;
（六）仪器设备规范操作合格率＞ 95%;
（七）POCT项目比对＞ 95%;
九、影像科质量与安全指标：
（一）大型X线设备检查阳性率＞ 50%,
（二）CT检查阳性率＞ 60%
（三）彩超：阳性率＞ 55%;
（四）设备运行完好率＞ 95%;
（五）医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率＞ 90%
十、中医质量与安全指标：
（一）中医临床科室病床使用率＞ 85%,
（二）病房中医治疗率＞ 70%,
（三）甲级病案率＞ 90%
十五、护理质量与安全指标：
（一）、基础护理合格率＞ 95%;
（二卜分级护理合格率>90%;
（三）、急救物品完好率100%；
（四）、护理文书书写合格率>95%;
（五）、护理核心制度知晓率100%；
（六）、病人对护理工作的满意度 >95%;
（七）、护理技术操作合格率100%；
（八）、三基”考核合格率100%；
（九）、护理差错发生率“ 0”；
（十）、压疮发生率“ 0”；
（十一）、健康宣教覆盖率100%；
（十二）、优质护理服务覆盖率>50%；
（十三）、病区管理合格率100%。
十六、院感质量与安全指标：
（一）、医院感染监控率为100%
（二）、医院感染现患率 <10%实查率》96%医院感染率<8%
（三）、医院感染漏报率<20%
（四）、清洁手术切口感染率 <1.5%；
（五）、无医院感染流行和暴发，暴发报告流程与处置预案知晓率100%；（六）、住院患者抗菌药物使用率 <60%；
（七）、1类切口抗菌药物使用率 <30%；
（八）、限制使用级抗菌药物治疗前微生物检验标本送检率>50% （九）、特殊使用级抗菌药物治疗钱微生物检验标本送检率>80；（十）、多重耐药知晓率与预防控制执行率 100%；
（十一）、医务人员手卫生知晓率 100%；
（十二）、洗手正确率>90%
（十三）、手卫生依从性>70%
（十四）、一人一针一管执行率 100%
（十五）、灭菌合格率100%
（十六）、消毒灭菌效果按规定进行监测，合格率100%
（十七）、在职医务人员培训学时/年,新进人员岗前培训学时。