住 院 病 历病 史主 诉: 发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时。

现病史: 10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm ×1cm ×0.5cm 于站立时出现，平卧休息时可消失，10年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm ×2.5cm ×1cm ，都可在平卧休息时消失。

11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物）1次，量少。

今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。

既往史:平素健康状况良好，有“风湿”病史10余年，最近2年未积极治疗，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。

无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。

个人史: 出生在当地，无工作，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。

婚育史:已婚，育二女，配偶已故。

妊娠2 次 顺产2胎 流产0胎 早产0胎 死产0胎。

难产及病情：月经史: 初潮12岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。

家族史:父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。

体 格 检 查生 命 征： 体温 36.8℃ 脉搏86次/分 呼吸20次/分血压140/101mmHg一般状况： 发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。

皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。

毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。

淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。

眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。

鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。

口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。

颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。

胸部：胸廓：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷乳房发育正常。

肺部：视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常触诊：语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。

叩诊：呈清音肺下界肩胛下角线：右 10 肋间，左 10 肋间移动度：右 6 cm，左6 cm听诊：呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼气延长，语音传导对称，无胸膜摩擦音。

心脏：视诊：心尖搏动未见异常。

心前区隆起无。

其他部位无异常搏动。

触诊：心尖搏动未及异常。

在左第5肋间锁骨中线内 1厘米。

未及震颤，未及胸膜摩擦感。

叩诊：相对浊音界正常，如右表：听诊：心率86次/min ，心律齐心音S1正常S2正常A2＝P2右肋间左ⅡⅢⅣⅤ左锁骨中线距前正中线cm。

S3 无S4 无无额外心音，无奔马律，无开瓣音，无杂音，无心包摩擦音。

血管：未及异常，未及脉搏短绌，未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。

腹部：视诊：外形腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见胃型，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕，脐正常，无疝。

触诊：未及腹肌紧张，未及压痛、未及反跳痛，未及液波震颤，未及振水声。

未及腹部包块。

肝脏：肝脏未触及。

胆囊：胆囊未触及，Murphy征(－)。

脾脏：脾脏未触及。

肾脏：肾脏未触及，输尿管压痛点（－）,肋脊点（－）,肋腰点(－）。

膀胱：叩诊：肝浊音界存在，位于右锁骨中线第V肋间，肝区未及叩击痛，Traube区未及异常，移动性浊音（－），双侧肾区未及叩痛。

听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。

生殖器：未查直肠肛门：未查脊柱:脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。

四肢:四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。

神经系统：痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。

肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 V 级。

腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。

Hoffmann征（－），Babinski征（－），Kerning征（－）。

其他：无。

专科检查站位时左侧腹股沟区可见一包块，大小约8cm×10cm×4cm，质中，平卧后包块不可用手还纳腹腔。

辅助检查B超：左侧腹股沟区实性团块，网膜疝出可能性大。

最后诊断: 诊断：左侧腹股沟嵌顿性疝医师签名：医师签名: XXX日期：主治医师签名: XXX住院电子病历病程记录姓名: 何XX 科室: 外二区床号: 5 住院号: 0000040780 2010-01-04 19:13:06 首次病程记录患者以“发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时”为主诉入院。

(一) 病例特点：1、老年女性，慢性病程，急性发作。

2、10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm×1cm×0.5cm于站立时出现，平卧休息时可消失，10年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm×2.5cm×1cm，都可在平卧休息时消失。

11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物）1次，量少。

今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。

既往有“风湿”病史10余年。

3、入院体检:体温：36.8 ℃脉搏: 86次/分呼吸: 20 次/分血压: 14 0/101mmHg。

4、专科检查：站位时左侧腹股沟区可见一包块，大小约8cm×10cm×4cm，质中，平卧后包块不可用手还纳腹腔。

5、辅助检查：B超：左侧腹股沟区实性团块，网膜疝出可能性大。

(二) 诊断依据及鉴别诊断:一、诊断：左侧腹股沟嵌顿性疝诊断依据：1、以“发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时”为主诉入院；2、入院体检:体温：36.8 ℃，脉搏: 86次/分，呼吸: 20 次/分，血压: 140/101mmHg。

专科检查：站位时左侧腹股沟区可见一包块，大小约8cm×10cm×4cm，质中，平卧后包块不可用手还纳腹腔。

辅助检查：B超：左侧腹股沟区实性团块，网膜疝出可能性大。

二、鉴别诊断：1、腹股沟直疝：多见于老年人，体征同为腹股沟区突出肿块，但由直疝三角突出，回纳疝环压住深环疝块仍可突出。

（三）诊疗计划：1、完善三大常规、肝肾功能、凝血四项、胸透、心电图等检查；2、急诊行左侧腹股沟股疝复位修补术。

医师签名：XXX手签：XXX姓名: 何XXX 科室: 外二区床号: 5 住院号: 0000040780 2010-01-04 20:01:38 术前小结患者何润当，女，82岁。

入院诊断: 左侧腹股沟嵌顿性疝病历摘要: 1、以“发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时”为主诉入院；2、入院体检:体温：36.8 ℃，脉搏: 86次/分，呼吸: 20 次/分，血压: 140/101mmHg。

专科检查：站位时左侧腹股沟区可见一包块，大小约8cm×10cm×4cm，质中，平卧后包块不可用手还纳腹腔。

辅助检查：腹部立位片：心、肺、膈未见明确异常。

腹部立位平片未见明确肠梗阻或气腹征象。

CT检查(中下腹部) ：右肾区巨大肿块（中心液化坏死），建议CT增强扫描。

术前诊断: 左侧腹股沟嵌顿性疝拟手术日期:2010-01-04拟施手术名称:左股疝嵌顿疝还纳修复术麻醉方式: 连硬外注意事项:相关术前检查的结果已回，无手术禁忌，术前备皮，术中、术后可能出现的意外已向患者家属交待，表示同意手术并签字为证。

医师签名：XXX手签：姓名: 何XXX 科室: 外二区床号: 5 住院号: 00000407802010-01-05 00:30:38 术后首次病程记录患者于昨日21时45分在在腰硬联合麻醉下行“左股疝嵌顿疝还纳修复术”。

麻醉生效后患者取平卧位，常规消毒铺巾，取左侧腹股沟韧带中点上方1.5cm至右耻骨结节作一与腹股沟韧带平行斜切口，长约7cm。

术中确诊为左侧腹股沟股疝，行左股疝嵌顿疝还纳修复术。

手术顺利，术后患者安返病房，给予预防感染、补液、止血等治疗，观察病情变化。

医师签名：樊竞生手签：姓名: 何XXX 科室: 外二区床号: 5 住院号: 00000407802010-01-05 08:36:53 XXX主任医师查房记录术后第一天，诉伤口轻压痛，精神可，小便正常，未排气、排便。

查体：生命体征平稳，腹平软，无压痛，肠鸣音正常。

切口敷料干洁。

张浩主任医师查房后指示继续预防感染、补液等治疗，观察病情变化。

嘱患者以卧床休息为主，伴流质饮食。

医师签名：XXX/XXX手签：姓名: 何XX 科室: 外二区床号: 5 住院号: 00000407802010-01-06 17:34:24术后第二天，诉伤口轻压痛，精神可，小便正常，未排气、排便。

查体：无发热，心肺未闻及异常。

腹平软，无压痛，肠鸣音正常。

换药见切口无红肿、无渗出，愈合可。

CT（主动脉）:1、右肾富血供肿瘤，考虑右肾动脉、右肾包膜动脉、右侧肋间及腰动脉分支参与供血。

2、右肾动脉开口轻度狭窄。

3、双侧胸腔积液。

4、左侧腹股沟区皮下积气，考虑术后改变。

继续预防感染治疗，观察病情变化。

嘱患者多卧床休息，保持大便通畅。

医师签名：XXX手签：姓名: 何XXX 科室: 外二区床号: 5 住院号: 00000407 2010-01-07 09:00:26术后第三天，诉伤口轻压痛，无咳嗽，小便正常，已排气。

查体：生命体征平稳，心肺未闻及异常。

腹平软，无压痛，肠鸣音稍弱。

伤口敷料少量渗湿，换药见伤口红肿、挤压时有少量淡黄色渗出，愈合可。

伤口处予红外线灯治疗。

继续预防感染治疗，观察病情变化。

医师签名：XXX手签：姓名: 何XX 科室: 外二区床号: 5 住院号: 0000040780 2010-01-08 16:23:39诉伤口轻压痛，间有咳嗽，无腹胀，小便正常，大便未解。

查体：生命体征平稳，心肺未闻及异常。

腹平软，无压痛，肠鸣音稍弱。

伤口敷料少量渗湿，换药见伤口红肿、挤压时有少量淡黄色渗出，愈合可。

考虑脂肪液化。

尿十项：尿白细胞25个/μl、潜血50个/μl。

继续伤口处红外线灯治疗。

观察病情变化。

医师签名：XXX手签：姓名: 何XXX 科室: 外二区床号: 5 住院号: 0000040780 2010-01-11 10:15:19 XXX主任医师查房记录未术不适，精神好，进食可，大、小便正常。