#钙化进展/年：(随访钙化评分-基线钙化评分)/随访时间
Clin Exp Nephrol (2012) 16:433–441
低iPTH显著增加心血管死亡
3.0 2.5
*
心血管死亡
*P<0.05 vs 参考组
相对风险
2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 <50 50-150 150-300 300-500 血PTH(pg/ml) 500-800
建议减少或停止： 骨化三醇 维生素D类似物和/或 拟钙剂
1.KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113) 2.中华医学会肾脏病学分会. 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导. 2013
低PTH患者应转换用碳酸镧
可使血磷显著下降，钙负荷显著下降
碳酸镧的用药说明
起效剂量：750mg/日

≤3000mg/日，少数可达3750mg/日 血磷水平（mmol/L）
1.78～2.42 2.42～2.91 ＞2.91
碳酸镧剂量
250mg，tid 500mg，tid 750mg，tid 最常见的为胃肠道反应 - 恶心、呕吐、腹泻和便秘

低iPTH发生的主要原因
含钙磷结合剂和活性维生素D的过度使用
钙和活性维生素D是PTH合成和分泌的重要调节因子，当血钙和活性维生素D
浓度升高时抑制PTH分泌，反之则刺激PTH分泌1。
缺少监测可能是含钙磷结合剂 和活性维生素D治疗过度的重要原因
1.Komaba H, et al. Clin Exp Nephrol (2011);15:797-809 2.Tsuchihashi K, et al. Nephron 2000;84:13-20 3.J Assoc Physicians India. 2012;60:102-5
27例iPTH≤150pg/ml的血透患者，血磷≤6mg/dl者，碳酸钙替换为碳酸镧治疗；血磷>6.0mg/dl 者，碳酸钙加用碳酸镧治疗，共24周，评估碳酸镧在低iPTH患者中重建骨转换的作用
Inaba M, et al.J Ren Nutr. 2015;25(2):242-6
低PTH患者应用碳酸镧： 改善甲状旁腺功能，iPTH水平显著升高
持续低iPTH易导致 玻璃骨、石头心
骨转运低下 高钙血症
玻 璃 骨
无动力骨病
iPTH持续 偏低
血管钙化
石 头 心
骨折
心血管死亡
中华医学会肾脏病学分会. 慢性肾脏病-矿物质和骨异常诊断和治疗指南
低iPTH增加低转化骨病发生率
40 30
患者数 低转化骨病 骨转化正常 高转化骨病
29
25 14 1 5 2 15
20 10 0
＜150pg/ml (n=35)
6
0
150-300pg/ml (n=22)
＞300pg/ml (n=40)
入组101例5期肾病患者，在基线和随访1年时分别进行骨活检，并测量血iPTH水平。验证iPTH对骨病类型的预测作用
Barreto FC, et al. Kidney Int. 2008 Mar;73(6):771-7
随餐或餐后立刻(吃几口饭最好) 嚼碎(越碎越好) 勿空腹(减少肠胃不适) 不用额外配服开水/可磨粉
定期监测血磷
结 语

控制高磷血症是CKD-MBD治疗的关键，单纯低磷饮食或进行常规透析无法维
持血磷平衡者，需选用磷结合剂

高磷伴低iPTH，显著增加患者骨折、心血管死亡发生风险

低iPTH时治疗策略：加强监测、减少或停用可降低iPTH药物、降低钙负荷
K/DOQI 3-4期 5期和5D
2.7 -4.6 mg/dL (0.87 – 1.49 mmol/L) (O) 3.5 – 5.5 mg/dL (1.13-1.78 mmol/L) (E)
1. KDIGO CKD-MBD Work Group. Kidney Int Suppl 2009;(113):S1-130 2. NKF. Am J Kidney Dis 2003;42(4 Suppl 3):S1-201
慢性肾脏病导致的矿物质及骨代谢异常的临床综合征，可表现为：
• • •
钙、磷、PTH或维生素D代谢异常 骨转化、矿化、骨量、骨线性生长或骨强度异常 血管或其它软组织钙化
• 骨组织学异常 – 转换 – 矿化 – 容量
• 骨骼线性生长或骨强度 的异常
CKD-MBD定义
• 血磷
• 血钙 • PTH
• 活性维生素D
KDIGO推荐高磷血症的治疗目标
•CKD 3-5期的患者中，推荐维持血清磷水平于正常水平（2C）。 •CKD 5D期患者中将升高的血清磷水平降低至正常范围（2C） •对透析患者的推荐目标低于其前K/DOQI 指南的推荐
KDIGO 3-5期 5D期
2.5–4.5mg/dL (2C) (正常范围) 2.5–4.5mg/dL (正常范围）(2C)
低iPTH显著增加血管钙化进展
10 钙化进展/年#(%)
*
5
*P<0.05 vs 组二和组三
0 第一组 iPTH平均值 第二组 第三组
69.8
135.8
208.9
入组94例血透患者，根据iPTH变化模式分为三组：随访期间iPTH始终<150pg/ml者为第一组；iPTH在150pg/ml上 下波动者为第二组；iPTH始终在150-300之间者为第三组，平均随访46.9个月，旨在评估iPTH和血管钙化之间的关 系。
碳酸镧治疗病例分享
王会玲 上海四五五医院肾脏科
现病史

女性，63岁 肾结石36年，肾梗阻性肾病4年，CAPD 3年余 2013年9月开始腹膜透析 尿量500ml/d
体格检查

身高 155cm 体重 56kg BP 140/80mmHg，慢性病容，贫血貌，两肺呼吸音清，HR 96bpm，律齐，未及杂音，腹软，无压痛，四肢活动可，双下肢 轻度浮肿
* *
参考组
*
*
>800
CORES研究是一项队列研究，共入组16,173例血透患者，平均随访时间为1.65年。评估透析患者血钙、血磷和 PTH与全因死亡和心血管死亡的相关性。 The CORES Study. Nephrol Dial Transplant. 2011;26(6):1938-47
高磷伴低iPTH时的治疗策略

1.5%腹膜透析液 2L，1/日，2.5% ， 2L,，3/d
实验室检查
• 2015-4 ：Ca 2.84mm0l/L,P 2.03mmol/L, PTH 1.58pmol/L • B超：二尖瓣及主动脉瓣环钙化伴轻度反流，主动脉瓣钙化，腹部 脾内钙化点 • 诊断：高钙、高磷血症 • 处理： • 低钙透析：1.25%低钙透析液 2L, 1/d; 2.5% 低钙透析液 2L, 3/d • 降磷：碳酸镧 500mg 3/d （饭中嚼服）
限制含钙磷结合剂使用

CKD3-5D期伴高磷血症的患者，下列四类患者应限制使用含 钙磷结合剂：
KDIGO CKD-MBD Work group. Kidney Int Suppl. 2009;(113):S1-130.
减少或停止使用导致iPTH降低药物
指南建议：如果iPTH降低至正常值 上限的2倍以下(<150pg/ml)
降低钙负荷
中华医学会肾脏病学分会. 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导. 2013
加强监测，减少低iPTH发生
CKD分期 K/DOQI1 KDIGO2 中国指南3
iPTH
5期
每3个月1次
每3-6个月1次每3-来自个月1次Ca5期
每月1次
每1-3个月1次
每1-3个月1次
P
5期
每月1次
每1-3个月1次
每1-3个月1次
*CKD5期含CKD5D期 1.K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 2.KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113) 3.中华医学会肾脏病学分会. 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导. 2013
• 血管钙化
• 软组织钙化
Moe S, et al. Kidney Int. 2006;69:1945-1953. KDIGO® Overview slide presentation at: /pdf/KDIGO%20Overview%20Slide%20Set.ppt
*P＜0.001 vs. 治疗前 *P＜0.001 vs. 治疗前
27例iPTH≤150pg/ml的血透患者，血磷≤6mg/dl者，碳酸钙替换为碳酸镧治疗；血磷>6.0mg/dl者，碳酸钙加 用碳酸镧治疗，共24周，评估碳酸镧在低iPTH患者中重建骨转换的作用
Inaba M, et al.J Ren Nutr. 2015;25(2):242-6
碳酸镧强效降磷的同时，且具有修复甲状旁腺功能，改善骨转化，显著降低

冠脉钙化评分，逆转血管钙化
谢谢聆听！
随访:
• 2016-1: • 处理： • 碳酸镧 750mg， 3/d （饭中嚼服） Ca 2.16mmol/L, P 2.96mmol/L, PTH 13.84 • 诊断：高磷血症
随访:
• 2016-8: • 处理： • 维持剂量碳酸镧 250mg， 3/d （饭中嚼服） Ca 2.31mm0l/L, P 1.58mmol/L, PTH 2.70
8
高磷血症的治疗策略
临床上常用的三种治疗策略包括 ： – 减少食物中摄入磷（Diet）
– 透析清除体内剩余的磷(Dialysis)