住院日(第一天 住院日 第一天) 第一天 住院日数 临床诊断 与 病情评估
住院日(第二天 住院日 第二天) 第二天
主要 诊疗 工作 长期医嘱： 长期医嘱： 长期医嘱：
主要 医嘱
临时医嘱：
临时医嘱：
临时医嘱：
护理 与健 康教 育 变异 特殊医嘱 白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜 有 原因： 无 有 原因： 无 有 原因： 无
护士的工作
患者及家属的 工作
3
附件 3：变异记录单 ：变异记录单
姓名： 姓名： 护士长签名： 护士长签名： 性别： 性别： 住院时间： 住院时间： 住院号： 住院号： 主治医师签名 医师签名： 主治医师签名：
日期
变异
原因
对住院日 护士签名 影响
责任组长
住院医生
主治医生临床路径表
××临床路径表 ××临床路径表
适用对象: 适用对象 患者 ICD-10: 出院日期: 出院日期 年 月 日 实际住院天数: 实际住院天数 天
住院日期: 住院日期 年 月 日 标准住院天数: 标准住院天数 ×—×天
门诊号: 门诊号 住院号: 住院号 姓名: 姓名 性别: 性别 年龄: 年龄 第三天) 手术日前 1 天(第三天 第三天
2
附件 2：临床路径患者告知单 ：
入院第一天 医生的工作 入院第二天 入院第三天
护士的工作
患者及家属的 工作
入院第 术前 医生的工作
天（手术日） 手术日） 术后
入院第 天 （术后第一天） 术后第一天）
护士的工作
患者及家属的 工作 入院第 天 术后第二天） （术后第二天） 医生的工作 入院第 天 术后第三天） （术后第三天） 入院第 天 出院日） （出院日）
患者
临床路径 准入标准
进入临床路 径的患者
医疗计划
护理人员下发患者 版临床路径告知单
护理人员执行医 疗计划，并协助 做好变异监测
变异分析与记录
临床路径 退出标准
部分退 出临床 路径
依 据 出院 标 准及时出院
分析变异原因、提出 改进建议
5
护士签名 医生签名
1
××临床路径表 ××临床路径表
住院日(第四天 住院日 第四天) 第四天 住院日 数 住院日(第五天 住院日 第五天) 第五天 住院日（第六天 住院日（第六天)
临床诊 断与病 情评估
诊疗 工作
长期医嘱：
长期医嘱：
长期医嘱：
医 嘱
临时医嘱：
临时医嘱：
临时医嘱：
护理 与健 康教 育 变异 特殊 医嘱 护理 签名 医生 签名 白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜 有 原因： 无 有 原因： 无 有 原因： 无