b原发性肝癌原发性肝癌[概述]： (一)概念：原发性肝癌是指原发于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的癌肿，简称肝癌。

(二)发病率及流行病学：①全世界每年新发病例56万；死亡38.6万，占癌症死亡的8.8%；居死亡原因的第五位；②发展中国家发病率高达50/10万；③中国发病率高，占全球肝癌的55%；男:女＝3～5:1；多发于40～50岁；[病因]:复杂而不明，多因素参与。

1.全球主要病因：①病毒性肝炎（尤其是乙肝和丙肝）；②黄曲霉毒素；③酒精性肝硬化；④血色病等。

2.中国主要病因：①病毒性肝炎（尤其是乙肝）；②黄曲霉毒素；③饮水污染。

3.其它病因：寄生虫感染、家族史等。

[预警信号]：①肝区疼痛和不适、上腹部肿块；②有肝病背景的中年人出现不明原因的腹泻；③不明原因的发热、右肩痛、消瘦；④肝硬化患者伴红细胞增多症；⑤肝硬化患者出现高甲状腺素（T4）血症；⑥肝硬化患者出现AFP异质体升高；⑦妊娠分娩后血清AFP异质体仍升高者；⑧慢性肝病患者出现阻塞性黄疸。

[临床表现]：起病常隐匿，多在肝病随访中或体检普查中应用AFP及B型超检查偶然发现肝癌，此时病人既无症状，体格检查亦缺乏肿瘤本身的体征，此期称之为亚临床肝癌。

一旦出现症状而来就诊者其病程大多已进入中晚期。

不同阶段的肝癌，其临床表现有明显差异。

(一)肝癌的症状：肝痛、乏力、纳差、消瘦是最具特征性的临床症状。

1.肝区疼痛：最常见（70～90%），间歇持续性，钝痛或胀痛，由癌迅速生长使肝包膜绷紧所致。

肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。

向右后生长的肿瘤可致右腰疼痛。

突然出现右上腹剧烈腹痛和腹膜刺激征提示癌结节包膜下出血或向腹腔破溃。

2.消化道症状：常见，胃纳减退、消化不良、恶心、呕吐和腹泻等，因缺乏性特异性而易被忽视。

3.乏力、消瘦、全身衰弱：常见，晚期少数病人可呈恶病质状。

4.呕血、黑便：较常见，一般为门脉高压症→食管胃底静脉曲张破裂或急性胃粘膜病变所致。

5.发热：一般为低热，偶达39℃以上，呈持续或午后低热或驰张型高热。

发热与癌肿坏死产物吸收有关。

癌肿压迫或侵犯胆管可并发胆道感染。

6.转移灶症状：肿瘤转移之处有相应症状，有时成为发现肝癌的初发症状。

①如转移至肺可引起咳嗽咯血，胸膜转移可引起胸痛和血性胸水。

②癌栓栓塞肺动脉或分支可引起肺梗塞，可突然发生严重呼吸困难和胸痛。

③癌栓阻塞下腔静脉，可出现下肢严重水肿，甚至血压下降。

④阻塞肝静脉可出现Budd-Chiari综合征，亦可出现下肢水肿。

⑤转移至骨可引起局部疼痛，或病理性骨折。

⑥转移到脊柱或压迫脊髓神经可引起局部疼痛和截瘫等。

⑦颅内转移可出现相应的定位症状和体征，颅内高压亦可导致脑疝而突然死亡。

(二)肝癌的体征：1.肝肿大：进行性肝肿大为最常见的特征性体征之一。

肝质地坚硬，表面及边缘不规则，常呈结节状，少数肿瘤深埋于肝实质内者则肝表面光滑，伴或不伴明显压痛。

肝右叶膈面癌肿可使右侧膈肌明显抬高。

左叶肝癌－剑突下肿块。

2.脾肿大：多见于合并肝硬化与门静脉高压病例。

门静脉或脾静脉内癌栓或肝癌压迫门静脉或脾静脉也能引起充血性脾肿大。

3.腹水：多为晚期表现。

一般为漏出液，草黄色或血性，多因合并肝硬化、门静脉高压、门静脉或肝静脉癌栓所致。

血性腹水多为癌肿向肝表面浸润局部破溃糜烂或肝脏凝血机能障碍或腹膜转移所致。

4.黄疸：多为晚期表现。

当癌肿广泛浸润可引起肝细胞性黄疸；当侵犯肝内胆管或肝门淋巴结肿大压迫胆道时或肿瘤坏死组织和血块脱落入胆道引起胆道阻塞，可出现阻塞性黄疸。

5.肝区血管杂音：由于肿瘤压迫肝内大血管或肿瘤本身血管丰富所产生。

6.肝区摩擦音：于肝区表面偶可闻及，提示肝我膜为肿瘤所侵犯。

7.转移灶相应体征：可有锁骨上淋巴结肿大，胸膜淋巴可出现胸腔积液或血胸。

骨转移可见骨痛、骨骼表面向外突出，有时可出现病理性骨折。

脊髓转移压迫脊髓神经可表现截瘫，颅内转移可出现偏瘫等神经病理性体征。

[三]诊断线索：①鼻、牙龈出血、皮下淤斑等→出血倾向；②突然出现右上腹剧烈腹痛和腹膜刺激征→癌结节包膜下出血或向腹腔破溃。

③骨痛、骨骼表面向外突出→骨转移；④刺激性咳嗽、气短、咯血→肺转移；⑤脐周疼痛、腹胀→门静脉主干癌栓；⑥黄疸、上腹痛及黑便→胆道出血；⑦腹水者近期腹水突然增加、有腹痛、腹水中WBC数增加→自发性腹膜炎；⑧突然出现血尿、少尿、无尿及氮质血症→肝肾综合征。

[诊断要点]： (一)病理诊断1．肝组织学检查证实为原发性肝癌者。

2．肝外组织的组织学检查证实为肝细胞癌。

(二)临床诊断1．如无其他肝癌证据，AFP对流法阳性或放免法＞400μg/ml，持续四周以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。

2．影像学检查有明确肝内实质性占位病变，能排除肝血管瘤和转移性肝癌，并具有下列条件之一者：①AFP＞200mg／ml。

②典型的原发性肝癌影像学表现。

③无黄疸而AKP或r-GT 明显增高。

④远处有明确的转移性病灶或有血性腹水，或在腹水中找到癌细胞。

⑤明确的乙型肝炎标志物阳性的肝硬化。

(三)定性诊断原发性肝癌的定性诊断需综合分析病人的症状、体征及各种辅助检查资料。

1．症状、体征；2．辅助检查：①甲胎蛋白(AFP)：反映病情变化和治疗效果的敏感指标。

*早期诊断最好的标记：对无症状人群普查，可平均在症状出现前8个月查出肝癌。

*AFP阳性多属分化Ⅱ～Ⅲ级，AFP阴性多属Ⅰ级或Ⅳ级。

*对流电泳法阳性或放免法测定＞400mg/ml。

*持续四周，并排除妊娠、活动性肝病及生殖腺胚胎源性肿瘤。

②其他标志检查：*碱性磷酸酶(ALP)：约有20％的肝癌病人增高。

*r-谷丙氨酰转肽酶(r-GT)：70％肝癌病人升高。

其同工酶Ⅱ(GGT－Ⅱ)：敏感性90%,特异性97%。

*5-核甘酸二脂酶同功酶v(5-npdasev)：约有80％的病人此酶出现转移性肝癌病人阳性率更高。

*α－抗胰蛋白酶(α-AT)：约90％的肝癌病人增高。

*铁蛋白酶－905：肝癌病人含量增高。

*癌胚抗原(CEA)：肝癌病人中70％增高。

*α-L-岩藻糖苷酶(AFU)：可作为AFP阴性肝癌的补充指标。

*异常凝血酶原(DCP)：＞300mg/ml,协助诊断，鉴别良恶性肝病及转移性肝癌。

③肝功能及乙型肝炎抗原抗体系统检查：肝功能异常及乙肝标志物阳性提示有原发性肝癌的肝病基础。

④各种影像检查：提示肝内占位性病变。

⑤腹腔镜和肝穿刺检查：腹腔镜可直接显示肝表面情况；肝穿刺活检－病理诊断。

⑥其他检查：淋巴结活检、腹水找癌细胞等。

(四)定位诊断1.B超检查：获得肝脏及邻近脏器切面影图，可发现2~3cm以下的微小肝癌。

2.放射性核素肝脏显像，病变的大小在2cm以上才能呈现阳性结果。

3.CT：有利于肝癌的诊断。

当①肝癌直径小于2cm或密度近似正常肝实质CT难以显示；②肝癌呈弥漫性，CT不易发现；③区别原发性或继发性肝癌有困难；可经造影增强CT肝影后可显示直径在1～2cm的病灶。

4.MRI：具有大的优势，能更清楚的显示肝癌的转移性病灶，可作不同方位的层面扫描。

5.选择性肝动脉造影及数字减影造影，选择性肝动脉造影(DSA)，是一种灵敏的检查方法，可显示直径在lcm以内的肝癌。

6.正电子发射断层摄影术(PET):能反映组织细胞的代谢、功能特征及解剖结构。

(五)诊断标准(中国抗癌协会肝癌专业委员会 2001年9月广州中国抗癌协会肝癌专业委员会考虑到UICC 的标准需在取得病理检查后方能作出判断，而我国肝癌病例能做手术切除或病理检查的不多，参照世界各国结合肝功能情况一并考虑的临床分期方案，拟定了适合我国国情的临床诊断和分期标准)：1.AFP≥400μg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并能触及肿大、坚硬及有大结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。

2.AFP＜400μg/L能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并有两种影像学检查有肝癌特征的占位性病变或有两种肝癌标志物(DCP、GGTⅡ、AFU及CA19-9等)阳性及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。

3.有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶(包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞)并能排除转移性肝癌者。

[鉴别诊断]：原发性肝癌有时须与下列疾病相鉴别。

(一)继发性肝癌(secondary liver cancer)：肝脏血源丰富，其他癌肿可转移至肝脏。

继发性肝癌为原发性肝癌的1.2倍，其中以继发于胃癌的最多，其次为肺、结肠、胰等的癌肿。

继发性肝癌大多为多发性结节，临床以原发癌表现为主，少数可仅有继发性肝癌的征象如肝肿大、肝结节、肝区痛、黄疸等。

除个别来源于胃、结肠、胰的继发性肝癌病例外，血清AFP多呈阴性。

(二)肝硬化、肝炎：原发性肝癌常发生在肝硬化基础上，两者鉴别常有困难。

鉴别在于详细病史、体格检查联系实验室检查。

肝硬化病情发展较慢有反复，肝功能损害较显著，血清AFP阳性多提示癌变。

少数肝硬化、肝炎患者也可有血清AFP升高，但通常为"一过性"且往往伴有转氨酶显著升高，而肝癌则血清AFP持续上升，往往超过500ng/ml，此时与转氨酶下降呈曲线分离现象。

甲胎蛋白异质体LCA非结合型含量＞75%提示非癌肝病。

(三)肝脓肿：临床表现发热、肝区疼痛和压痛明显，反复多次超声检查常可发现脓肿的液性暗区。

超声导引下诊断性肝穿刺，有助于确诊。

(四)其他肝脏良性肿瘤或病变：如血管瘤、肝囊肿、肝包虫病、胆吓癌、胆管癌、结肠肝曲癌、胃癌、胰腺癌及腹膜后肿等易与原发性肝癌相混淆。

除甲胎蛋白多为阴性可助区别外，病史、临床表现不同，特别超声、CT、MRI等影像学检查、胃肠道X线检查等均可作出鉴别诊断。

目前与小肝癌相混淆的肝脏良性病变如腺瘤样增生、肝硬化再生结节、局灶性结节性增生等鉴别尚有一定困难，定期随访必要时作实时超声引导下穿刺活检可助诊断。

不能排除恶性肿瘤时为不失早期根治机会必要时亦可考虑剖腹探查。

[分类]：1.按肉眼形态及肿瘤大小肝癌分为：①小肝癌(直径≤5cm,微小肝癌直径≤2cm);②结节型(直径5~10cm)：多见；③巨块型(直径＞10cm)：多见；④弥漫型：癌结节小，呈弥漫性分布，少见。

2.按组织学类型分为三类：①肝细胞型肝癌：最多见，占91.5%；②肝胆管型肝癌：少见，占5.5%；③混合型肝癌：少见，只占3～5%。

3.临床分型：①单纯型：临床和化验均无明显肝硬化表现；②硬化型：临床和化验均有明显肝硬化表现；③炎症型：病情发展快，伴有持续性癌性高热或谷丙转氨酶持续增高1倍以上。

[分期]：(一)TNM分期(第六版2002年AJCC/UICC):1.T--原发肿瘤：TX－原发肿瘤情况不明.T0－无原发肿瘤证据.T1－肿瘤单发，最大径≤2 cm,未侵犯血管.T2－肿瘤单发,最大径≤2cm,侵犯血管;或肿瘤多发,局限于一叶,每个肿瘤最大径均≤2cm,无血管侵犯;或肿瘤单发,最大径＞2cm,无血管侵犯.T3－肿瘤单发,最大径＞2cm,侵犯血管;或肿瘤多发,局限于一叶,每个肿瘤≤2cm,侵犯血管;或肿瘤多发,局限于一叶,肿瘤最大径＞2cm,伴或不伴血管侵犯.T4－肿瘤多发,超过一个肝叶;或侵犯门静脉或肝静脉主要分支,或肿瘤直接侵犯除胆囊外的相邻器官,或肿瘤穿透脏层腹膜.2.N区域淋巴结(在肝十二指肠韧带内的肝门淋巴结)：NX－区域淋巴结情况不明.N0－无区域淋巴结转移.N1－有区域淋巴结转.3.M--远处转移：MX－远处转移情况不明.M0－无远处转移.M1－有远处转移.(二)pTNM--病理分类pT,pN和pM的分类同T,N和M的分类相对应. PN0组织学检查切除的区域标本含淋巴结数≥3个.(三)G-组织病理学分级 GX分化情况不明. G1高分化. G2中等分化. G3低分化.G4未分化.(四)国际临床分期(第六版2002年AJCC/UICC)：Ⅰ期－T1 N0 M0 ，Ⅱ期－T2 N0 M0 ，ⅢA期－T3 N0 M0 ，ⅢB期－T1 N1 M0 ， T2N1 M0， T3 N1 M0 ;ⅣA期－T4 任何N M0;ⅣB期－任何T4任何N M1 。