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支气管镜知情同意书模板

-----------医院
支气管镜检查治疗知情同意书
患者姓名:XXX
性别:X
年龄:XX岁
病历号:XXXXXX
签署日期:XXXX-XX-XX
支气管镜检查和治疗使是呼吸系统疾病的重要检查和治疗手段,但在行支气管镜检查及治疗时可能出现下列风险及并发症:
1.麻醉药物过敏或麻醉意外。
2.喉痉挛或喉头水肿。
3.出血、术后咯血。
4.术后发热、声音嘶哑、胸部Байду номын сангаас适。
5.支气管痉挛、哮喘发作。
6.窒息。
7.气胸。
8.心律失常、心脏停跳。
9.检查结果阴性。
10.其他难以预料的情况。
若出现上述情况,医师将及时给予积极的治疗。
医师签名:
上述情况已明知,同意做支气管镜检查及治疗。
患者本人签名
或代理人签名与患者的关系
2016年12月17日
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