呼吸困难Sam Hjelmeland AhmedzaiShanti Prakash ShrivastavMEDICINE 2000,28(1):12~15Sam Hjelmeland Ahmedzai 是谢菲尔德大学疼痛医学教授和英国谢菲尔德特伦特疼痛控制中心主任。

他毕业于圣.安德鲁斯大学和曼切斯特大学，在格拉斯哥受训呼吸医学。

主要研究领域是症状控制和生活质量评定。

Shanti Prakash Shrivastav 是印度苏拉特，Lions癌症研究所，临床肿瘤科教授和主任，疼痛医学顾问医师。

他毕业于印多尔医学院，在印多尔癌症研究所受训。

呼吸困难是许多进展性和致命性疾病终末期最常见的症状之一。

由于它的破坏性，且治疗疗效常较差，致使患者及其治疗者感到绝望。

治疗呼吸困难的合理方法要求满足如下条件：●尽可能明确呼吸困难原因，使用对患者创伤最小的方法；●任何治疗措施须与患者充分协商，这样它所带来的副作用、社会和功能的限制能被患者耐受。

定义呼吸困难可被定义为无能力正常呼吸时的不适感和恐惧感。

呼吸困难是一种主观感觉，据此可以与呼吸急促、过度通气等客观体征相鉴别。

在健康的个体，呼吸困难可能是在劳力后产生的生理性反应，不需要特殊处理；但在疾病状态下，轻微的外部因素即可诱发呼吸困难，甚至没有外部诱因也表现出呼吸困难。

按照呼吸功能受损程度，呼吸困难可分为以下三级：●重体力劳动时呼吸困难（如：爬几层楼楼梯、花园里挖掘、擦洗窗户等）；●日常活动时呼吸困难（如：洗澡、穿衣服、室内走动等）；●休息时呼吸困难。

在前面两级中，主观体验和客观检查间相关性较差；在休息时呼吸困难的患者中，肺功能很可能显著受损，患者可能存在低氧血症。

疼痛控制中“总的疼痛”的概念很重要，它强调除躯体疼痛外，还有心理上的、社会上的所承受的痛苦。

从“总的疼痛”观点出发，有助于认识呼吸困难的更多的后果，包括躯体的不适和功能的限制。

原因下列各种原因均可引起呼吸困难，在同一个患者中多个原因共存也常见，特别是在患慢性疾病晚期的老年患者中。

●肺部疾病——感染、胸腔积液、气胸、肺栓塞、慢性气道受限（哮喘、支气管炎）、肺纤维化病变、肺尘埃沉着病、恶性肿瘤（阻塞、塌陷、实变、癌性淋巴管炎）●心源性——心力衰竭、心包积液●神经肌肉无力——运动神经元病●骨骼畸形，胸内容积下降——胸壁畸形、脊柱后凸侧弯●血液病学异常，携氧能力降低——贫血●纵隔抬高，胸内容积下降——腹水精神心理因素——过度通气综合征从疼痛控制的角度出发，最常见呼吸困难的原因是恶性肿瘤、慢性急道阻塞性疾病、贫血和心力衰竭。

在许多慢性疾病（包括肿瘤、运动神经元病），肋间肌和膈肌无力是非常重要的共存因素。

评价和检查在评价呼吸困难患者时，一个好的病史是基本的。

特别要包括下列要点：发作的时间和方式、每日的变异情况、诱发因素、缓解因素和对药物的反应。

临床检查时特别要注意：患者的体位（心衰时可见到端坐呼吸、慢性气道阻塞性疾病时表现为患者手抓床边扶手前倾位），皮肤粘膜颜色（苍白或紫绀），支气管痉挛，肺塌陷或实变，胸腔积液，和心衰体征。

从缓解症状的角度而言，临床检查要尽可能少，特别是因为许多患者到医院各个科去检查会感到很困难。

最常用的检查包括：全血细胞计数、床旁或诊室查皮肤脉搏氧饱和度和呼气峰流速、胸部X线、动态肺功能测定、超声心动图和通气/灌注扫描。

必要时查胸部CT、MRI，如在胸片或超声心动图发现肺、心脏或纵隔有异常时。

动脉血气不常用到。

下肢静脉彩色多普勒可提供深静脉血栓或肺栓塞的证据，但即使通气/灌注扫描结果不确定（在合并慢性肺病时常见），“确诊”检查——肺动脉血管造影并不常常是必不可少的。

应对呼吸困难和机能进行临床监测，最好用简单的语言和数字评分，这样需要时每日可重复多次评价。

处理原则在为缓解呼吸困难，给予特殊临床干预前，建议先考虑一下下列情况：●呼吸困难是一个突出的症状吗？●打算实施的干预措施是值得的吗？患者的整体条件和预后是否允许？●患者服从干预措施的动机和能力是什么？患者有得到帮助和被监督管理（如：亲戚）的途径吗？一旦这些问题经过与患者及其家属讨论后，实施干预措施可能是合理的；尽管给予呼吸困难患者病因学治疗较理想，可是在疾病的终末期，病因学治疗成分越来越少，更主要的目标在于缓解患者的病痛。

在疾病早期，可以通过药物治疗；在终末期和虚弱的患者，则倾向于非药物干预措施。

肿瘤学治疗[放疗和化疗]即使是肿瘤晚期患者，也应该考虑抗肿瘤治疗，因为它可能是缓解呼吸困难最主要的有效的方法。

小细胞肺癌对放疗和化疗均敏感，即使是非小细胞肺癌也可能对一段或二段外部放射治疗有效。

然而，由于有效反应相对较缓慢，放疗和化疗只有在预计生存期超过1个月以上的患者中应用。

如果已经给予患者原发的支气管病灶最大剂量外部放射治疗，可重复给予支气管腔内照射，尽管后者由于后装源装置到达中心受限，且有支气管出血并发症。

除非是在小细胞肺癌，化疗对缓解呼吸困难的价值有限，当乳腺癌扩散到肺淋巴管导致癌性淋巴管炎时也可尝试化疗。

[腔内激光治疗]腔内激光治疗有助于阻塞的支气管再通，恢复通气，但其有效性有限。

[支气管内支架置入]支气管内置入支架操作相对较容易，能够使新近闭塞的主支气管开放，也可保持中央型肺癌患者的气道通畅。

最常用的为可扩张金属支架，但肿瘤最终可张入支架内。

支架可以在轻度镇静下，通过光学纤维支气管置入，即使在老年和虚弱的患者也可应用支气管内支架。

特殊病因处理[胸腔积液]大多数要缓解呼吸困难痛苦的胸腔积液患者原发病为恶性肿瘤，但也可由于心力衰竭或继发于感染（如结核感染）。

如果是心力衰竭所致，最好给予强有力的抗心力衰竭治疗；这类患者可能不需要抽胸水。

需要注意的是引流起于肺部感染的胸腔积液时，治疗恶性肺脓肿时——发生脓胸的危险性很高，后果严重。

恶性肿瘤患者在抽胸水时避免穿刺到肺；产生气胸的后果后，肺复张的治疗努力往往无效。

起于恶性肿瘤的反复胸腔积液的患者，可在胸腔穿刺术后给予胸膜固定术，最初予化学方法胸腔内缓慢灌注四环素加利多卡因或博莱霉素。

如果上述预防胸腔积液复发方法失败，可能需要外科胸膜固定术，或如果患者预期生存期至少2~3个月以上时，考虑胸膜腹膜旁路。

旁路建立较反复胸腔穿刺抽液要方便，但置入旁路对患者的创伤更大，必须在两者间权衡，反复穿刺抽液对患者创伤小，但需要频繁地住院。

[心包积液和心包填塞]心包积液和心包填塞将在16页讨论。

[肺栓塞]大面积肺栓塞和多发小的栓塞将在16页讨论。

[癌性淋巴管炎]癌性淋巴管炎不常见。

通常发生于乳腺癌或肺癌肿瘤细胞侵入肺淋巴系统。

这导致肺的僵硬度增加，心力衰竭的临床和放射学表现，但无心脏扩大的放射影像学证据，可见纵隔肿瘤或淋巴结病。

呼吸困难非常严重，绝大多数患者迅速死亡。

在乳腺癌或小细胞肺癌患者，可能适合姑息化疗。

如纵隔还没有被放疗，外部放射治疗可能有效。

然而，主要的治疗方法是通过药物治疗和氧疗对症支持治疗。

癌性淋巴管炎患者除呼吸困难外常有恐惧感，需要频繁安慰和陪伴。

[慢性肺部疾病]慢性肺部疾病终末期呼吸治疗的细节超过了本文的讨论范围。

这儿着重强调患者的症状、恐惧感和家庭成员的担忧。

峰流速测定在肺心病（慢性阻塞性肺病、肺纤维化病变或囊性肺纤维所致）终末期时价值不大。

皮肤脉搏氧饱和度可能有益，如果存在高碳酸血症危险时需查动脉血气。

治疗药物包括支气管扩张剂和糖皮质激素，最好通过雾化吸入。

黄嘌呤类（如氨茶碱）有助于改善气流和呼吸肌力。

多沙普仑（doxapram）等呼吸刺激剂在缓解病痛时通常不适用。

一些患者可能需要通过鼻或口面罩辅助呼吸装置通气支持，这对患者是一种鼓励，即使在进展性呼吸衰竭患者中也一样。

疼痛治疗组和呼吸病学专家必须一起努力使患者得到最佳治疗。

使用镇静剂、阿片类物质和氧疗控制症状将在下面讨论。

[心力衰竭终末期]终末期心力衰竭可由进行性缺血性心脏病、心肌病发展而来，偶尔还见于伴有化疗所致心肌中毒（通常由乳腺癌时使用的蒽环类药物所致）的癌症患者。

无论何时注意患者的基础疾病都是恰当的，要注意仔细监测抗真菌药物和利尿药物。

当应用利尿剂、地高辛和血管紧张素转化酶抑制剂时，特别是在发展至肾功能衰竭的患者，听取心脏病学专家的意见是有益的。

小剂量吗啡有助于降低心脏外周阻力，缓解焦虑和减轻痛苦。

呼吸困难症状治疗不管是何种原因所致的呼吸困难，缓解症状的途径主要通过以下三个方面：●药物学——镇静剂、阿片类物质●氧疗●非药物途径——体位，助动器，护理，患者和家庭宽心和鼓励[药物治疗]如果患者的疼痛并不非常突出，可用小剂量短效苯二氮卓类减轻焦虑（如劳拉西泮，0.5~1mg，最初8~12h）。

避免使用长效药物（如安定）。

急性呼吸困难恶化时，可皮下注射或短暂静脉给予咪唑安定。

如果患者有疼痛，或苯二氮卓类无效，可给予阿片类物质。

有Ⅱ型呼吸衰竭病史和危险的患者，慎重考虑后可查动脉血气，但是即使患者有明确的呼吸衰竭，需要时也可给予小剂量吗啡获得良好的效果。

在那些劳力时或只有躺倒时呼吸困难的患者，在需要时给予阿片类物质较规则用药的疗效要好，在非阿片成瘾的患者，最初剂量为吗啡5mg口服（高龄，肝肾功能衰竭患者剂量为2.5mg）。

如患者每天需要给予3剂以上阿片物质，应考虑予规则用药（如每12h或24h给予吗啡缓释片）。

在已经在使用吗啡控制疼痛的呼吸困难患者，可按需要额外给予一剂阿片物质，剂量为每日总量的1/10。

必须给予缓泻剂预防便秘，但大多数患者不需要常规给予止吐剂。

一些患者不能耐受吗啡，有用的替代药物包括：氢吗啡酮、14-羟基二氢可待因酮、芬太尼。

阿片类物质雾化吸入——关于阿片类物质雾化吸入的应用和其作用部位仍有争议，它们可作用于支气管壁的阿片受体，但在绝大多数有效剂量下几乎可以肯定它们有中枢效应。

药物（吗啡或芬太尼）防腐液，溶于生理盐水维持等张，加入电驱动雾化罐，通过后者产生小微粒。

面罩和接口管有用。

阿片类物质雾化吸入最好在需要时临时使用，最初的剂量为吗啡，20~30mg，或芬太尼12.5~25μg。

雾化吸入阿片类物质主要的优点是它们作为快速起效的治疗阵发性呼吸困难发作的急救药物能在家里使用，不需要呼叫医生和护士指导。

训练家庭成员如何使用雾化器、清洁和维护雾化设备很重要，当地呼吸科或生理治疗组应参与。

[氧疗]在终末期呼吸困难患者并不总需要氧疗。

在家里，患者和家属可在精神上变得依赖于氧气，害怕氧气供应用尽。

如果患者休息时低氧血症（脉搏氧饱和度，SpO2<90%），可能需要提供高流量氧气（一些患者可能需要持续给予）。

在劳力时低氧血症患者（SpO2<90%）只在活动后短期内需要给氧，不需要持续给氧。

高碳酸血症或有高碳酸血症危险的患者要注意，须降低氧流量。

患者常喜欢用面罩，部分是因为气流通过脸部缓解呼吸困难，但对长期氧疗的患者通常鼻导管应用更加方便。