慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD ）是导致死亡的主要疾病之一，居全球死亡原因的第四位，在未来的几十年内其发病率和死亡率将会进一步上升。
为了促进社会、政府和患者对COPD 的关注，提高COPD 的诊治水平，降低COPD 的患病率和病死率，2001年美国国立心、肺、血液研究所和世界卫生组织共同发表了《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》（global initiative for chronic obstructive慢性阻塞性肺疾病急性加重期的抗菌药物应用—COPD 指南解读周庆涛，贺 蓓（北京大学第三医院呼吸科，北京 100191）[摘要] 慢性阻塞性肺疾病（COPD ）是导致死亡的主要疾病之一，急性加重是指该病自然病程中出现的以呼吸困难、咳嗽和（或）咳痰加重为特征的急性事件，对患者危害大。
气管-支气管感染是导致COPD 患者急性加重的最主要原因，合理使用抗菌药物可使患者获益。
经验性抗菌药物使用可根据患者急性加重程度、是否存在影响转归的危险因素、是否存在铜绿假单胞菌感染的危险因素、以及本地区病原菌构成及细菌耐药情况进行选择，β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂、头孢菌素、氟喹诺酮类药物临床疗效较好。
对初始治疗方案反应欠佳时，应根据细菌培养及药敏试验结果调整抗菌药物。
生物标记物C-反应蛋白和降钙素原有助于指导抗菌药物使用。
[关键词] 慢性阻塞性肺疾病；急性加重期；抗菌药物；指南；合理用药[中图分类号] R563；R978.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672 – 8157(2011)02 – 0065 – 04Use of antibacterial agents in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease —Interpretation of COPD guidelinesZHOU Qing-tao, HE Bei (Department of Respiratory Medicine, Peking University Third Hospital, Beijing 100191, China)[ABSTRACT] Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is one of the major causes leading to chronic morbidityand mortality throughout the world. An acute exacerbation of COPD is defined as an event in the natural course of the disease characterized by an acute change in patient's baseline dyspnea, cough and/or sputum beyond day-to-day variability sufficient to warrant a change in the therapy. COPD exacerbation has serious negative impacts on the lung function and life quality of patients. The most common cause for exacerbation is the infection of tracheobronchial tree, patients can get benefit from rational use of antibacterial agents. Antibacterial agents can be empirically selected according to the severity of acute exacerbation, risk factors that affect turnover, risk factors for infection of P . aeruginosa , and the structure and resistance of pathogenic bacteria. Beta-lactam/beta-lactamase inhibitor combinations, cephalosporins and fluoroquinolones are the most appropriate antibacterial agents for acute exacerbation of COPD. If the result of initial treatment didn't work well, the treatment should be adjusted according to the results of bacterial culture and antibacterial susceptibility testing. C-reactive protein and procalcitonin may help guide the use of antibacterial agents in COPD exacerbation.[KEY WORDS] Chronic obstructive pulmonary disease; Acute exacerbation; Antibacterial agents; Guideline; Rational drug uselung disease, GOLD ），并根据研究进展定期进行内容更新，对各国COPD 的防治工作发挥了积极地促进作用。
以GOLD 等国外指南为基础，结合国内的研究结果，我国制定了《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》，并于2007年进行了修订。
这些指南的制定对于增加人们对COPD 的关注、提高医务人员的诊治水平起到了很好的作用。
COPD 急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, AECOPD ）是指COPD 自然病程中出现的急性事件，特征为呼吸困难、咳嗽和（或）咳痰加重，超越了日常状况的变化，且提示需贺蓓，主任医师。
E-mail ：puh3_hb@ 周庆涛，男，副主任医师。
E-mail ：qingtaozhou@[通信作者][作者简介]・专家论坛・要改变常规用药[1]。
COPD患者的急性加重次数每年平均1 ~ 2次，随着疾病的进展而增加。
急性加重的危害很大，症状和肺功能需要数周才能恢复到基线水平。
急性加重影响COPD患者的生活质量和预后，由于高碳酸血症性AECOPD而被收住院的患者住院期间死亡率高达10%，需要机械通气支持的患者1年后死亡率达40%。
因此，预防、早期发现和及时治疗急性加重可以改善COPD患者的生活质量和减少住院，从而影响疾病的临床进展。
本文将主要对国内外指南中急性加重期抗菌药物使用的内容进行解读。
1 COPD急性加重的原因1.1 气管-支气管细菌感染COPD急性加重多数是由于气管-支气管细菌感染导致的。
COPD急性加重期患者细菌负荷增加，至少50%的患者下呼吸道存在高浓度的细菌。
急性加重与新菌株的获得相关，与感染菌株引起的特异性免疫反应以及中性粒细胞炎症相关，均表明细菌感染导致了一部分急性加重的发生[1]。
常见的细菌为流感嗜血杆菌（20% ~ 30%）、肺炎链球菌（10% ~ 15%）、卡他莫拉菌（10% ~ 15%）和铜绿假单胞菌（5% ~ 10%）[2]。
轻度COPD急性加重的患者中主要是肺炎链球菌；对于FEV1下降、急性加重频繁发作和（或）合并症增加的患者，流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌更常见；铜绿假单胞菌可见于严重气流受限的患者。
非典型病原体也存在于COPD急性加重患者中，肺炎支原体和肺炎衣原体所占比例分别为1% ~ 2%和3% ~ 5%，真菌感染少见[2]。
1.2 上呼吸道病毒感染上呼吸道病毒感染是COPD急性加重的触发因素之一。
Kherad等[3]通过RT-PCR法对86例COPD患者急性加重期和恢复期的咽拭子进行病毒检测，发现急性加重时44例（51%）患者存在上呼吸道病毒感染，随访发现这44例患者在恢复期时仅有3例病毒检测阳性，表明上呼吸道病毒感染是诱发AECOPD的重要因素。
鼻病毒是AECOPD患者中最常见的病毒，见于20% ~ 25%的AECOPD患者，此外常见的病毒还包括流感病毒（5% ~ 10%）、副流感病毒（5% ~ 10%）、呼吸道合孢病毒（5% ~ 10%）、冠状病毒（5% ~ 10%）、腺病毒（3% ~ 5%）、人类偏肺病毒（3% ~ 5%）等[2]。
1.3 空气污染空气污染及其他导致气道炎症加重的环境因素也是COPD急性加重的主要原因之一。
空气中的颗粒物、二氧化硫、臭氧和氮氧化物等污染物可导致COPD患者呼吸道症状、因急性加重而住院的次数及死亡率增加，夏季是空气污染导致COPD急性加重的高发季节。
1.4 COPD急性加重易感表型近期研究发现，COPD患者中可能存在不依赖于疾病严重程度的急性加重易感表型。
Hurst等[4]对2138例COPD患者的研究发现，随着COPD严重程度的增加，急性加重的频率也增加，通过单因素回归分析发现，无论患者处于何种GOLD分期，预测急性加重的最好指标是急性加重史，即患者前一年急性加重发生频率能够作为预测次年该患者发生急性加重频率的指标[危险比率4.30，95%可信区间（3.58，5.17），P < 0.001]。
通过3年的随访，研究者发现该指标对于预测急性加重的敏感性和特异性都相对稳定。
基于上述结果，研究者提出COPD患者中可能存在不依赖于疾病严重程度的急性加重易感表型，并且该表型能够通过询问患者病史确定。
具有COPD急性加重易感表型的患者，其预后可能与其他COPD患者不同，相应的治疗可能也应有所不同。
COPD急性加重易感表型的提出，对于完善COPD患者急性加重的预防策略具有现实意义。
2 COPD急性加重期的治疗2.1 治疗原则吸入支气管扩张剂，尤其是吸入短效β2-受体激动剂通常是COPD急性加重期的首选治疗，若疗效不显著，建议加用抗胆碱能药及甲基黄嘌呤类药（茶碱或氨茶碱）。
口服或静脉糖皮质激素治疗对AECOPD 有益，能够加快病情缓解、改善肺功能和低氧血症，降低短期内复发和治疗失败的风险。