本金□、利息□、罚息□、违约金□、其他费用□
10.质押人?及质押物
，
质押担保范围
本金□、利息□、罚息□、违约金□、其他费用□
质押人?及质押物
，
质押担保范围
本金□、利息□、罚息□、违约金□、其他费用□
质押人?及质押物
，
质押担保范围
本金□、利息□、罚息□、违约金□、其他费用□
11.放弃举证、答辩期限
是□、否□
是□、否□
其他需说明的事项
被告对异议项依次说明或另行补充：
原告签名：
被告签名：
7.实现债权的费用
律师费 元， 费 元，其他 元
8Baidu Nhomakorabea保证人?及保证方式
，一般保证□、连带保证□
保证期间
债务到期之日起 月
保证范围
本金□、利息□、罚息□、违约金□、其他费用□
保证人?及保证方式
，一般保证□、连带保证□
保证期间
债务到期之日起 月
保证范围
本金□、利息□、罚息□、违约金□、其他费用□
保证人?及保证方式
，一般保证□、连带保证□
保证期间
债务到期之日起 月
保证范围
本金□、利息□、罚息□、违约金□、其他费用□
原告签名：
被告签名：
9.抵押人?及抵押物
，
抵押担保范围
本金□、利息□、罚息□、违约金□、其他费用□
抵押人?及抵押物
，
抵押担保范围
本金□、利息□、罚息□、违约金□、其他费用□
抵押人?及抵押物
，
抵押担保范围
金融借款合同纠纷案件要素表
（ ）民初 号
提示：
1.为了帮助您更好的参加诉讼，保护您的合法权利，特发本表。
2.本表所列各项内容均系法官查明案件事实所需，请您务必认真阅读，如实填写。
3.您在本表中所填内容属于您依法向法院陈述的重要事实，并将承担由此产生的法律后果。
4.被告对原告填写内容确认的填“√”，不予认可的填“×”，对于本表中遗漏的项目，您可以在本表中另行填写。
案件事实要素
原告填写
被告确认
1.合同名称及签订日期
《 》 年 月 日
2.诉请借款本金金额
本金 元，已归还 元，尚欠 元
3.借款期限
年 月 日起至 年 月 日
4.利率、罚息约定
年利率 %，逾期上浮 %，罚息 %
5.付息、还款方式
已付息 元，还款方式为
6.诉请利息、罚息金额
截至 年 月 日，利息 元，罚息 元