高张晶体液
3-10%，常用7.5%生理盐水
优点：
增加有效循环血量的效率高，维持大约2小时 降低脑损伤患者的颅内压 增加心肌收缩力、改善微循环
缺点：
电解质紊乱
适应症：
各种原因的低血容量状态 脑水肿高危患者
胶体液（分子量＞1万道尔顿）
优点： 扩容效果好，增加血容量 增加心输出量 增加氧转运量 增加营养性血流量 组织水肿少 缺点： 价高、安全性？
方案制定-剂量
限制性液体复苏 限制性液体复苏是指机体处于有活动性出 血的创伤失血休克时，通过控制液体输注 的速度，使机体血压维持较低水平（收缩 压＜90mmHg），直至彻底止血
方案制定-剂量
限制性液体复苏原则
“限制性”和“延迟”都是相对的
组织灌注应维持在“可接受”的范围内，即
不发生重要脏器不可逆损伤
体液的生理功能
1、结合水：生命物质的组成成分 2、溶媒：多数营养物质和代谢物质为水溶性 3、内环境构成：生命基本单元-细胞的生存和 代谢需要稳定的环境 4、运输：维系能量和新陈代谢 5、体温调节：血液的流动性和水的高导热系数 6、保护作用：吸收能量
正常成人每日体液的平衡表
摄入水
△饮水 △食物 △内生水(300ml/d) 基本 2.0~2.5L/d
平衡液与非平衡液
大量输入生理盐水和溶于生理盐水的胶体液可
导致高氯性酸中毒，这是由于肾脏代偿功能受
损和氯超负荷所致
平衡液中的离子配方与血液相似，因而酸碱失
衡的发生率较低
大量补液时，应选择平衡液
高渗液与等渗液
高渗液扩容效率更高，并有组织脱水的作用，
因而可用于脑水肿的高危人群
关于其疗效，尤其是安全性需要进一步的证实
分布异常：


细胞内水肿或脱水 组织水肿或脱水 低血容量或容量负荷过重 第三间隙
病理状态下体液变化特点
性质异常
代谢性酸中毒 电解质紊乱 血液稀释或浓缩
病理状态下体液变化特点
毛细血管渗漏
炎症反应导致血管内皮细胞受损， 血管完整性破坏 血管内大分子物质漏出到组织 血管内胶体渗透压下降 血管内液体随同漏出 血浆容量减少 组织水肿形成
方案制定-时液体种类
• 等张盐液主要用于补充细胞外液丢失，其扩 容和维持血管内容量的效果有限
• 高渗盐水主要用于有细胞水肿，特别是脑水 肿的病人液体补充 • 胶体液对维持血管内容量具有重要意义
• 葡萄糖液用于补充能量和改善高渗状态
Albumin
Increased mortality after albumin administration in critically ill patients
电解质含量与细胞外液有差异，大量输入导致 高氯性酸中毒 输入后30分钟内达到平衡 ¼留在血管内，3/4在细胞间隙，不进入细胞内
血浆增容率25%
葡萄糖液
快速达到细胞内外平衡，1000ml输入后
700ml进入细胞内 250ml进入细胞间隙 50ml停留在血管中
葡萄糖溶液没有扩容作用！ 补充水分、补充能量 作为溶媒
排出水
△ 显性： 尿1.5L/d 粪 0.1L/d △ 非显性：皮肤 0.5L/d
气道 0.3L/d
2.4L/d 体温升高1.0℃→皮肤蒸发0.3L/d
不同状态下每日失水量（ml)
正常活动 正常体温 正常活动 体温升高
1200
1400 100
长时大运 动量活动
500
5000 100
尿量
出汗 大便
1400
常用胶体液组成成分
溶液
右旋糖酐
成分
多聚糖
分子量
4-7万
10-30万
取代级
Na
154
Cl
154
154
半衰期
6-12小时
3-4小时
血浆增容率
20-50%
80-100%
羟乙基淀粉 淀粉
0.3-0.7
154
明胶
多肽
3-5万
7万
154
154
4-6小时
18天
20-50%
18ml/g
人血白蛋白 白蛋白
右旋糖酐
价廉
时效短
等张晶体液
平衡液(林格氏液)：
优点：
电解质酸碱度、渗透压及缓冲碱与细胞外液相近
增加血容量、补充组织间隙的液体
缺点：
维持时间短，约30分钟后血管内外达到平衡 仅20-30%存留在血管内，为补足丢失的血容量需输 入4-5倍的液体，增加组织水肿风险
生理盐水
Na 150mmol/L Cl 150mmol/L
决定液体分布的因素
胶体渗透压由大分子物质（＞1万道尔顿）
晶体物质可以自由通过血管内皮间隙；
胶体物质不能通过血管内皮间隙；
血管内胶体物质（血浆蛋白）浓度高于血管外
液（1.5mOsm/L vs 0.3mOsm/L）
胶体渗透压阻止血管内液向组织转移
决定液体分布的因素
静水压 液体对周围组织的压力 心脏搏动使血管内静水压高于组织静水压（ 25mm’Hg vs 5mmHg）； 静水压促进血管内液体向组织转移 血管内外液体的分布取决于胶体渗透压和静水压 的共同作用 Starling公式： Jv∞〔（Pc － Pi）－σ（πc －πi）〕
方案制定-时机
创伤性休克院早期大量补液是否有益尚 无证据支持 贯通伤延迟液体复苏的预后较好
钝器伤患者延迟和限制性液体复苏的证
据不足
方案制定-复苏终点
感染性休克早期目标导向治疗
一旦发现低血压或乳酸性酸中毒即开始液体复苏 复苏6个小时内要达到以下目标： CVP（8-12mmHg）；MAP≥65mmhg；尿量 ≥0.5ml/kg/hr；SvO2≥70%
评估指标
传统指标
HR，BP，体温，呼吸，尿量，末梢循环状 态，中心静脉压（CVP）--敏感性、特异性 较差 现代指标
脉氧，氧输送，组织氧和（NIRS），血乳酸， 呼末CO2
综合分析，不能根据单一指标
方案制定
依据评估结果确定治疗目标


依据个体化原则确定剂量/速度/种类/顺序等
Multi Organ Failure
Tissue Hypoxia Inflammation
补充液体的种类
补充液体的种类
晶体溶液
生理盐水
乳酸林格液
天然胶体
全血
人造胶体
明胶
右旋糖酐
新鲜冻干血浆
人血白蛋白
其它电解质溶液
羟乙基淀粉
晶体液
扩充功能性细胞外液
补充电解质
增加肾小球滤过率
低灌注的时间不超过“治疗时间窗”
方案制定-剂量
出血未控制的失血性休克限制性液体复苏选择策略 非颅脑创伤
合并颅脑损伤的严重失血性休克病人，宜早期 输液以维持血压，必要时合用血管活性药物， 将收缩压维持在正常水平，以保证脑灌注压， 而不宜延迟复苏
老年和原有高血压的患者需谨慎 关键是迅速止血和消除病因
More expensive and risk of infection
A Comparison of Albumin and Saline for Fluid Resuscitation in the Intensive Care Unit
N Engl J Med. 2004 May 27;350(22):2247-56.


婴幼儿：70％ BW
1~2岁：65％ BW

体液的分布(70kg)
细胞内液体 （ICF） 体内液 体总量 42L BW×0.6 28L BW×0.4 细胞间液 10.5L
BW×0.15 细胞外液体 14L
（ECF） BW×0.2 血管内液体 3.5L
BW×0.05
正常血容量

非显性失水 = 700 mL/day 体温每增加1°增加2-4 ml/kg/day，每天补液量=非显性失水+尿量 维持量/日 • • • 1-10 kg = 100 mL/kg/day {4mL/kg/hr} 11-20 kg = 50 mL/kg/day {2mL/kg/hr} > 21 kg = 20 mL/kg/day {1mL/kg/hr}
有适应症的患者可以尝试给药，7.5%生理盐
水，单次剂量2-4ml/kg，每日2-3次
液体选择
胶体或晶体液哪种更优尚无定论
血流动力学不稳定患者胶体液扩容效果更好 不同种类液体的剂量、顺序复苏时没有特别推 荐，需根据具体情况应用 胶体液（羟乙基淀粉）对凝血、免疫和肾功能 有影响，血肌酐高于正常2倍时不建议使用 白蛋白不适用于有明显毛细血管渗漏综合症
慎重选择
---ICU患者液体管理
Agenda

生理状态下的体液特征 病理状态下的体液特征 补充液体的种类

液体管理原则
生理状态下的体液特征
体液容量、分布及生理作用
体液容量

男性：60% BW (>60岁，50％ BW）

女性：55％ BW（＞60岁，45.5% BW）
新生儿：80％ BW
Cochrane Injuries Group Albumin reviewers 1998 BMJ
No differences in outcome (new organ failure, duration of ventilation, renal replacement therapy, length of stay) and mortality after albumin administration (vs. saline)