总结

体外循环的管理：1、全身肝素化
2、灌注流量及压力 3、低温 4、电解质及酸碱平衡 5、药物的使用（利尿、止血、血管活性药物）

体外循环后的病理生理变化：1、凝血机制紊乱
2、代谢改变 3、肾、肺等器官功能减退 4、电解质失衡
阜外心脏外科
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处理原则：
保持血流动力学稳定
维持血容量平衡 应用呼吸机辅助呼吸 及时纠正水电解质和酸碱平衡失调 应用抗菌药预防感染
北京阜外医院 心胸外科
阜外心脏外科
• 富含维生素 k的食物
菠菜、白菜、菜 花、豌豆、胡罗 卜、番茄、马铃 薯、猪肝、蛋
食物的 影响 地域种 • 增强药效： 妥明、磺胺药、丙磺舒等③液体 石蜡④氯霉素、甲硝哒唑、甲腈 • 降低药效： 咪胍、乙醇等⑤苯妥英钠、甲 苯、磺丁脲⑥阿司匹林和醋氨酚 ⑦水杨酸类、保泰松、氯丙嗪、 苯海拉明⑧奎尼丁、甲状腺素、 苯乙双胍
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原因
措施 护理
体外循环 的实施 人工瓣血 栓形成
• 心肺转流期间需静脉推注肝素2~3mg/kg抗凝维持ACT延长至480~600s • 心肺转流结束后，需静脉注射适量鱼精蛋白以终止肝素的抗凝作用 • 红细胞被破坏、游离血红蛋白增高、溶酶激活、凝血因子I和血小板减少等，引起 凝血机制紊乱，导致术后大量渗血
干扰维生素k依 赖因子前体合成
肝微粒体酶水解为具有 微抗凝作用的代谢产物 后由肾脏排出体外
经胃肠道吸收， 生物利用度 >95%
华法林的抗凝机制

个人敏感性差异10倍 种族、性别、体重、疾病的轻重无关 65岁以上对华法林敏感 性增加 72小时后抗凝趋于稳定



术后1~2 天，病人 能进食时
2.5~5 mg po. qd
机械瓣需要终生抗凝，在 抗凝期间如果生病，需及 时和医生说明，进行相应 处理。
换瓣术后抗凝药物的分类
抗血小板药
（阿司匹林）
香豆素类
（华法林）
肝素
凝血酶抑制剂
（低分子肝素） （西米拉坦）
各类抗凝药物使用后比较
5% 4%
3%
2% 1% 0% 栓塞率 未用抗凝药物
首选：华法林
抗血小板药物
香豆素类药物
术后尽早进食的重要意义 饮食管理的实施
为什么我不想 吃东西呢？
让我来告诉你！
• 高钾停跳 液 体外 循环 • 血液稀释 • 肝素抗凝
胃肠道 • 利尿 粘膜水 • 电解质紊 肿 乱
低钾
• 乏力 • 肠麻痹
没有食欲
•心功能尚未恢复，需严格控制静脉补液量 •补充高蛋白高维生素的饮食，有利于机体 恢复，切口愈合 •调整钠、钾、氯的摄入，有利于内环境稳 定 •使胃肠道功能尽早恢复，预防菌群失调
• 形成再循环涡流—高速湍流；切力变小，血流淤滞—低速淤滞——凝血因子变化
血栓脱落，造成各脏器血管栓塞， 导致偏瘫、失语、下肢动脉栓塞等， 甚至会卡住人工瓣叶，使瓣膜不能 开启，导致心衰或猝死 抗凝过量，则导致出血，主 要有鼻出血、牙龈出血、胃 出血、血尿、月经不止，甚 至颅内出血等
生物瓣膜通常需要抗凝3-6 个月。如果合并房颤，在华 法林抗凝结束后通常需要阿 司匹林抗凝
我们为什么要 尽早进食呢？



严格控制饮水量，避免摄入汤水等流质 每日经口摄入量=30~40ml/kg-补液量 每次经口摄入量（q2h）=每日经口摄入量/8 每两次主食之间加食富含钾的水果 主张患者进高蛋白高维生素及富含纤维素的食物 可依据患者口味进行准备。并根据每日电解质报 告调节饮食 严格记录尿量，至少1ml/kg/h，量出为入。
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心脏外科的手术复杂且术后并发症多，病情危重。需要护士拥 有丰富的理论知识和融会贯通的能力，不但能严密的观察病 情，按需要进行各系统的监测，还需要护士具备爱心、耐心、 责任心，为患者做好心理护理，健康教育。 在心脏术后的恢复期中，患者服药及饮食的依从性是关系到疾 病恢复的重要因素之一，也是易被忽略的内容之一。
心的位置和外形 瓣膜疾病的分类
体外循环
心的位置：
位于中纵隔内，2/3居于正中线左侧，1/3居于右侧。
二尖瓣狭窄
二尖瓣关闭不 全
主动脉瓣狭窄
主动脉瓣关闭 不全

概念：利用特殊人工装置从上、下腔静脉和右心房将回心静脉血引出体
外，在人工心肺机内进行气体交换，即经氧合并排出二氧化碳后，经过调节 温度和过滤后，再由血泵输回体内动脉、继续血液循环的生命支持技术
每日监测并记 录PT、INR， 密切观察有无 出血倾向。指 导患者制定自 我监测表格， 华法林应看服 到口
饮食指导：少 吃颜色深、含 铁的食物，以 防大便颜色改 变
告知其不能从 事强体力劳动 以及何时复查 心超、胸片、 抗凝时间等
做好出院指 导，使其了解 终生抗凝的重 要意义，以利 于配合治疗
体外循环术后胃肠道特点
饱和量给药



术后24~48小时，一般情况良好，拔出心包、纵膈引流 管时，首次给药5mg po.，记录服药时间 次日开始，每日同一时间复查PT（18~26s）INR （2.0~2.5）。 根据复查结果，与前日同一时间遵医嘱服用华法林 术后一周内每日监测一次 找到适宜量后，隔日监测一次 如再经3～4次测定仍稳定，可改为每周一次 如3～4次测定很稳定，可延长为半月一次。依次类推 改为1月。 出院后至少每3月测一次，推荐一月一次 如调整剂量后，应在4～5天内再测一次，至稳定后， 再适当延长测定的间隔时间。
两周左右
肝素 0.5mg/kg ivgtt 术后1~2天 Q4~6h+华法 林5~10mg po.qd*3天
2~3天后
根据检查 结果调整 用药量 qod
稳定
DC肝素，华法 林改为维持给 药，再根据检验 结果调整用药量
4~5天后， PT/INR达 到治疗范围
稳定
每次酌情 增减1/4 或1/3，
维持量给药
①消胆胺②催眠 药、利福平、灰黄 素③雌激素和口服 避孕药。
•日维持剂量 •大陆华人 (2.5±0.6)mg •香港(2.0~3.0mg) • 伊朗(3.8±1.0)mg •南非(4.0~6.0mg) •北美(平均 8.78mg)。
其他疾 病的影 响
• 腹泻、呕吐可影 响药物吸收，心 功能衰竭或原发 性肝脏疾病均可 减少维生素K合成