医务人员应知应会手册（精简版）前言为了进一步加强医院涵建设，提高医院整体管理水平，认真做好迎接市卫计委“二级甲等”综合医院复审工作。

根据我院《工作制度》、《岗位职责》、《工作流程》、《突发事件应急预案》以及卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）》的要求，收录相关知识点汇编成册。

各科室人员须认真学习，达到随问随答要求，各项要求务必落实于实际工作，从而达到提升工作效率，提高管理水平的作用。

一、如何理解等级医院评审检查的方法检查要点：对科室是否合理的运用PDCA的循环管理法则进行评价。

二、有哪些检查方法查阅资料调查访谈（职责、制度及知晓率）实地访视（核心制度落实）个案追踪抽查考核（标准落实、掌握情况）三、文件查阅1.科室的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。

2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的容。

3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。

4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。

当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时示意。

四、对全院职工的要求1.牢记本人岗位职责。

2.牢记本人岗位相关制度。

3.熟知本岗位质量标准和改进的方法。

4.知晓等级医院检查本岗位的主要容和要求。

5.参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。

6.接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度≥95%。

7.仪表端正、服装整齐、挂牌规、文明用语、准时上班。

8.做好应急传呼、考核和模拟案例检查的准备。

9.全员正确掌握灭火器的使用方法。

10.全员正确掌握心肺复技术。

11.全员正确掌握六步洗手法。

五、十三项核心医疗制度首诊负责制度；三级医师查房制度；会诊制度；危重患者抢救制度；疑难病例讨论制度；死亡病例讨论制度；术前讨论制度；手术分级管理制度；查对制度；医生交接班制度；病历规与管理制度；分级护理制度；临床用血审核制度。

六、我院危急值报告项目（一）检验科危急值项目设置及危急值标生化检验：K≤2.50mmol/L,≥6.20mmol/L;Na≤120mmol/L,≥160mmol/L;Cl≤90mmol/L,≥120mmol/L；Glu≤ 2.20mmol/L,≥22.20mmol/L;Urea>20.0mmol/L;Crea>450.0umol/L;CTnI:阳性临床基础检验：HGB≤50g/L;WBC≤1.5×109/L,≥30.0×109/L;PLT≤30×109/L;PT≥30s;APTT≥70s;Fbg<1.0g/L（二）影像科危急值项目设置及危急值标1.中枢神经系统：①严重的颅血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；②硬膜下/外血肿急性期；③脑疝、急性脑积水；④颅脑CT或MRI扫描诊断为颅急性大面积脑梗死（围达到一个脑叶或全脑干围或以上）；⑤脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15％以上。

2.脊柱、脊髓疾病：X线或CT检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊。

MRI检查诊断为脊髓损伤。

3.呼吸系统：①气管、支气管异物；②液气胸，尤其是力性气胸；③肺栓塞、肺梗死。

4.循环系统：①心包填塞、纵隔摆动；②急性主动脉夹层动脉瘤5.消化系统：①食道异物；②消化道穿孔、急性肠梗阻；③急性胆道梗阻；④急性出血坏死性胰腺炎；⑤肝、胆、脾、胰、肾、肾上腺等腹腔脏器损伤及出血。

6.颌面五官急症：①眼眶异物；②眼眶及容物破裂、骨折。

③颌面部、颅底骨折。

（三）超声科危急值项目设置及危急值标1.胸、腹腔积液怀疑脏破裂出血患者。

2.考虑急性重症胰腺炎患者。

3.怀疑宫外孕破裂或黄体破裂伴腹腔积液者。

4.胎盘早剥患者合并死胎患者。

5、胎儿羊水过少合并胎心率异常患者。

6.（真、假性）动脉瘤。

7.睾丸扭转8.电生理检查危急值：①脑电图：重度异常以上。

②心电图：报告中严重心律失常、重度心肌缺血、心肌梗死。

七、患者十大安全目标目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性1.进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以房号作为识别依据。

开展请病人说出自己名字，后再次核对的确认病人的方法。

2.在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。

3.完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。

4.建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带“，作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。

目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。

1.正确执行医嘱，不使用口头或点知的医嘱。

2.只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。

3.接获口头或通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规，完整地记录检验结果和报告者的与，进行复述确认无误后方可提供医师使用。

目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误1.建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影象资料、术中特殊用药等）均以备妥。

2.建立术前由手术医师在手术部位作标识的即刻停制度与规，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。

目标四：严格执行手卫生规，落实医院感染控制的基本要求。

1.制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规，培植有效、便捷的手卫生设备和设施。

为执行手部卫生提供必要的保障。

2.制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规，手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。

目标五：提高用药安全。

1.建立病房药柜的药品存放、使用、限额、定期检查的规制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。

2.病房存放高危药品有规，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钾等）肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。

3.病区药柜的注射药、服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。

4.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循。

5.在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。

6.病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。

对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。

7.药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。

8.进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。

目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。

1.“危急值”项目至少应包括有：血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数，白细胞计数，凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间等。

2.“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室，各类重症监护病房等部门的急、危重症患者。

3.对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。

目标七：防与减少患者跌倒事件发生。

1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。

2.认真实施跌倒防制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。

3.做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，上岗护士配比为1：0.4。

如果人力配备不足，管理者应及时进行人力危机值报告制度。

目标八：防与减少患者压疮发生。

1.认真实施有效的压疮防制度与措施。

2.落实压疮诊疗与护理规实施措施。

目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。

医疗不良时间报告对于发现不良因素、防医疗事故、保证医疗安全，促进医学发展和保护患者利益是有益的；可有效的避免医疗缺陷；可增加医疗水平和服务的透明度。

1.医院要倡导主动报告不良事件。

有鼓励医务人员报告的机制。

2.积极参加中国医院协会自愿、非处罚性的不良事件报告系统，为行业的医疗安全提供信息。

3.形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境、有鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的措施。

4.医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系上，从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改进，医院每年至少有两件系统改进方案。

目标十：鼓励患者参与医疗安全1.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。

2.药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。

3.告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。

4.护士在进行护理和心理服务时，应告知如何配合及配合治疗的重要性。

八、平安医院九点要求1.要切实加强医德医风建设。

良好的医德医风是卫生行业的立业之本，和谐的医患关系之源，医疗卫生行业必须首先从自身做起，发挥行业的优良传统，采取有力措施，加强医德医风建设。

2.要强化医务人员的执业管理。

医疗机构和医务人员要认真按照法律法规执业临床诊疗规和技术操作常规开展各类诊疗服务。

3.要严格执行医疗安全规章制度。

各级医疗机构医务人员要增强责任心，坚决杜绝危急患者生命的重大医疗安全事故的发生。

4.要增进医患沟通。

医疗机构和医务人员要注意对患者的人文关怀，健全医患的沟通渠道。

5.要规投诉管理。

各级卫生行政部门、医疗机构要做好投诉的管理，设立制定专门的部门处理患者的投诉，努力把矛盾纠纷化解在萌芽阶段。

6.要做好预约诊疗服务。

各地要拓展提供预约就诊服务的途径，运用信息技术完善信息技术预约诊疗服务，要动脑及想办法让群众感觉到医院看病就诊更加方便。

7.要建立医疗纠纷应急处理机制预案。

充分和各有关部门共同协调，共同建立医疗纠纷应急处理平台，完善医疗纠纷应急处置预案；依法打击医闹等犯罪行为，维护正常的诊疗程序。

8.要建立医疗安全责任追究制度。

各省级卫生行政部门要立即部署开展对本地区医疗机构医疗安全工作的自查自纠。

9.要做好宣传工作。

积极与新闻单位沟通，引导群众理性对待可能发生的医疗风险和医疗损害的纠纷，增进社会各界对医学和医疗工作的支持。

九、卫生部《二级综合评审标准实施细则》（2012年版）中条款性质结果是什么？评定遵循的原理是什么？评审采用A-优秀、B-良好、C-合格、D-不合格、E-不适用五档，判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。