南京市妇幼保健院 96% 分娩镇痛仅占分娩总数的百分比 三级医院 16% 二级医院 1%
2002年湖北省科技进步三等奖 1项（项目负责人—姚尚龙） 项目名称：低浓度罗哌卡因产妇自控可行走硬膜外分娩镇痛 的临床研究（证书编号：2002J-172-3-102-085-R01）
疼痛问题已引起世界范围的关注 产痛成为疼痛治疗的重要组成部分
肥胖会引起产妇高血压、糖尿病，严重仰卧位低血压， 分娩期胎儿呼吸窘迫，同时肥胖也会导致麻醉穿刺困难
产科麻醉现状之七
07
产科麻醉剖宫产比率上升
2004-2013年 人口出生率下降，但剖宫产比例增加
7.3%
15%
19%
50%
摘自中国国家统计局&卫计委
日 本
推 荐
W H O
加 拿 大
中 国
剖 宫 产 率
有关于针灸分 娩镇痛的报道
建立中国自己的产科麻醉指南
中国人口多，病情复杂 麻醉水平参差不 循证医学在产科麻醉的应用，寻找最新最佳的证据指导临床工作 加强产科麻醉的专科培训，提高在处理复杂特殊病情的处理水平
中国产科麻醉指南
• 定义：临产前后（包括经阴道、经腹分娩、胎盘娩出和产后输卵管结扎） 的各种麻醉镇痛处理 目的：促进产科病人的麻醉管理质量，通过降低各种麻醉相关的发病率和 严重并发症来提高病人的安全性舒适度 焦点：孕妇临产后、各种分娩过程中的麻醉处理以及产后护理和镇痛的选 择 主要相关的人群是指（但不是仅限于此） 分娩中和分娩后的产科病人。指 南不适用于孕期实施外科手术的孕妇、妇科病人、合并慢性疾病（如合并 有严重的心、肾、神经系统疾病）的孕妇 麻醉医生和麻醉工作相关人员实施
1990-2011年监测地区孕产妇死亡率 （1/10万）
《中国的医疗卫生事业》白皮书
孕产妇死亡率较高： 2009年：31.9/10万，较1990年，降低66.4% 2015年目标：23.7/10万
（《千年宣言》）
2013年：下降至23.2/10万(千分之0.232) 提前完成目标（2014全国妇幼卫生工作会通报）
非离子化药物脂溶性高易 透过，局麻药和阿片类药 为弱碱，离子化程度较低， 有 较 好 脂 溶 性
肌松药脂溶性低， 离子化程度高， 不易透胎盘
部分药物特性
哌替啶 芬太尼 吗啡 瑞芬太尼 布托啡诺与纳布啡 曲马多
布比卡因 罗哌卡因 左旋布比卡因 利多卡因 氯普鲁卡因
罗哌卡因在产科麻醉中的应用
• • • • • • • • 麻醉效果和对运动神经阻滞呈剂量依赖性 罗哌卡因心脏毒性小，对母胎较安全 收缩血管，无需用肾上腺素 临床应用剂量大于布比卡因 常用浓度与剂量： 硬膜外麻醉0.5－0.75％，最大浓度1.0% 蛛网膜下腔：10－15mg PCEA：0.15%--0.2%以下
指南解读之一
01
妊娠期间孕妇生理的改变
呼吸
循环
神经
消化
泌尿
其它
凝血、血液系统ຫໍສະໝຸດ 指南解读之二02麻醉药对母体、胎儿及新生儿的影响
母体至胎儿的药物弥散率 取决于以下因素:
弥散系数 弥散面积 弥散屏障厚度 母体／胎儿血管游离药物浓度
胎盘药物运输
弥散系数：依赖于生理特性， 如分子量，脂溶性，离子化程度
分子量<500道尔顿易透 过（大多数麻醉药）， 500-1000道尔顿较不易 透过
Sanders ， Anaesthesia. 2004 ;59:988-92 Khaw KS， Anesthesiology. 2001;95:1346-50. De Negri P , Anesth Analg. 2004;99:45-8. Al-Khalaf B, Acta Neurochir (Wien). 2003 ;145:11-6. Kawai K, Masui. 2004;53:1381-5. Jagta s, et al. India journal of anaesthesia, 2014,58(4):442-6. 成人手术后疼痛处理专家共识2014
产科麻醉现状之十
10
孕产妇安全不容忽视
2014年，世界卫生组织发表在英国《柳叶刀》杂志上的另一份研究报告指出，约 28％的孕产妇死亡由糖尿病、艾滋病、疟疾和肥胖等孕产妇本身原有病状导致，而怀 孕加重了这些病状对身体健康的影响。在其他 导致孕产妇死亡的原因中，严重失血（多数在生 产及之后）占27％；怀孕导致的高血压占14％； 感染占11％；难产和其他直接原因占9％；堕胎 并发症占8％
?万麻醉医师？？？
01
产科麻醉现状
产科麻醉指南解读
产科麻醉进展与思考
分娩镇痛进展与思考
CONTENTS
02
03
04
01
历史沿革
国外产科麻醉沿革 国内产科麻醉沿革
2 art P
02 产科麻醉指南解读
妊娠期生理改变 麻醉药对孕妇、胎儿影响 产科麻醉前评估与麻醉选择 高危产妇麻醉要点
产科麻醉指南解读
指南解读之历史沿革
产科麻醉现状之十一
11
产科风险大纠纷多
2007
李丽云 事件
2014
广州某妇 产医院
产科麻醉相关并发症的发生率较高。即使在美国医疗行业巨额赔偿的案件 中，产科麻醉也位居高位 各地区产科麻醉水平差距明显，特别是农村和中、西部薄弱地区围产期母 婴安全水平较低
法律问题，依法解决
国家层面建章立制 卫计委出台细则 医院、医生按规章制度， 保护自己
第348号2014年5月
2013年，28.9万名妇女在妊娠和分娩期间及分娩后死亡,每天约有 800名妇女死于与妊娠和分娩有关的可预防疾病 所有孕产妇死亡有99％发生在发展中国家 生活在农村及较贫困地区的妇女，孕产妇死亡率较高 少女面临的妊娠并发症和妊娠死亡风险比年长妇女大 在分娩前后和分娩期间，熟练的护理可挽救妇女和新生儿的生命 1990年至2013 年，世界各地的孕产妇死亡率下降了近50%
指南解读之历史沿革
02
国 内
现北京大学医学院第一附属医院张光 波，在南京召开的第一届全国麻醉学 术会议上报道采用低浓度普鲁卡因 《连续硬膜外阻滞用于无痛分娩》
山东省成立了 “无痛分娩法 推行委员会”
新中国成 立后2年
1952年
1959年
1964年
“无痛分娩”已被提到议事日 程，但比1853年伦敦John Snow 为英国伊丽莎白女皇成功地使 用氯仿吸人分娩镇痛晚了100年
指南解读之三
麻醉前的评估
1、困难气道； 2、反流误吸； 3、胎儿评估； 4、血小板计数； 5、胎心监测；
指南解读之三
困难气道
心肺功能评估，困难气道评估 困难气道是导致与麻醉有关的孕妇死亡的最主要的原因
孕产妇困难插管约为1/250，是其它人群的十倍
PRACTICE GUIDELINES FOR OBSTETRIC ANESTHESIA An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia* (Last amended on October 18, 2006)
摘自国家统计局 年份 统计资料来源：《2011年全国人口和计划生育事业发展公报》
产科麻醉现状之二
02
开放单独二胎，经产妇增多
二胎 产科麻醉“极高危”
产科麻醉“更高危”
产科“高危”
2016年全面开放二胎的政策落地···
产科麻醉现状之三
03
产妇年龄逐年升高
孕产妇平均年龄（岁） （不完全统计）
2012年抽样调查显示
2009
产科麻醉现状之五
05
流动人口中的孕产妇问题
产前检查能否到位 优生优育问题 孕产妇营养状况 孕产妇异地就医便捷程度
产科麻醉现状之六
06
高危产妇增多
先天性疾病产妇
以前很多患有先天性疾病不适合妊娠的妇女，现 在都能受孕妊娠，例如先天性心脏病孕产妇
肥胖
中国产妇的肥胖比例逐年升高 肥胖已经成为产妇死亡的一个独立风险因素
•
•
•
•
指南解读之总述
2008 中国产科麻醉临床指南
3 剖宫产的麻醉 1）麻醉前的评估 2 麻醉药对母体、胎儿及新生儿的影响： 2）剖宫产麻醉注意事项 3）麻醉方法 1）麻醉性镇痛药 4）高危妊娠产科麻醉 2）镇静安定药 3）全身麻醉药 4 分娩镇痛 1）椎管内阻滞的时机 4）局部麻醉药 2）椎管内阻滞的药物及浓度 3 剖宫产的麻醉 3）连续硬膜外镇痛（CEA） 1）麻醉前的评估 4）联合蛛网膜下腔与硬膜外腔阻滞 2）剖宫产麻醉注意事项 5）可行走式分娩镇痛 3）麻醉方法 6）病人自控的硬膜外镇痛（PCEA） 4）高危妊娠产科麻醉 7）椎管内阻滞对子宫收缩的影响 8）椎管内阻滞对分娩方式的影响 9）分娩镇痛的管理 1 妊娠期生理改变
与2007年相比，30岁 及以上累计生育率占总 和生育率的比重上升一 倍，15% →30% 年龄升高后产妇风险 妊娠期罹患高血压等疾病的几率加大，早产和高危妊娠风险增加
产科麻醉现状之四
04
多胞胎产妇逐年增多
试管婴儿的增加
2005
双胞胎甚至多胞胎的产妇越来越多 武汉协和 多胎妊娠常发生仰卧性低血压，常合并妊 高征和贫血，早产、产后出血发生率较高
01
国 外
欧洲相关研讨（产科麻醉错误防范）
1999年，美国产科麻醉学会发表产科麻醉 的临床指南（Practice Guideline for Obstetrical Anesthesia）此后，每年都根据 临床实践和科研成果做新的补充或更改 2006年，产科麻醉实践指南：ASA产科麻 醉特别工作小组最新报告Directed by Committee on Standards and Practice Parameters. Approved by the House of Delegates on October 18, 2006. 2007年，ASA和ACOG发布产科麻醉基本 要求。2013年修订该联合声明