本节内容
• 一、手的解剖和功能 • 二、手功能评定 • 三、手功能训练
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一、手的解剖和功能
• 手部 按骨骼可以分为腕、 章、和指三部分。按局部解 剖特点分手掌、手背和手指 三部分。 • 感觉和运功是手的两个主要 功能。 • 为了适应手的精细运动和灵 敏的感觉功能，手部的皮肤、 筋膜组织结构有其特殊性。 1、角化层较厚。2、皮肤弹 性差不易移动。3、皮肤无 毛及皮脂腺。4、皮肤有许 多皮纹。
2、感觉再训练
• 针对手部感觉减退或丧失的患者，进行的以恢复手部正常 感觉功能为目的的训练 • 训练设备与用具
– – – – – 棉花球、海绵、棉布 日常生活用品 带橡皮头的铅笔 颗粒粗细不一砂纸 装有碎粒、黄砂、米粒、圆珠等物的系列桶
• 训练方法
– 第一步 让患者闭眼尝试做某一活动； – 第二步 让患者睁眼检查所完成的活动是否正确； – 第三步 如果不正确，让患者睁眼重复相同的活动， 以实现视觉与感觉经验的统合，并行记忆储存； – 第四步 再次让患者闭眼，重复做相同的活动，以 强化睁眼时所获得的经验。
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手的功能
• 力性抓握（power grip） 对掌（thumb opposition）运动
精确抓握（precision grasp）
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13种基本形式
• • • • • • 悬垂（suspension） 托举（hold） 触摸（touch） 推压（push and press） 击打（tap） 动态操作（manipulation）
手的功能
• 悬垂（suspension） • 托举（hold）
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手的功能
• 触摸（touch） • 推压（push and press）
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手的功能
• 击打（tap） • 球形掌握（ball grasp）
球形指尖握 （ball pinch）
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手的功能
• 动态操作（manipulation）
3、感觉安全教育
• 养成关注受累侧肢体的习惯，用视觉代偿失去的感觉 • 避免将受累区域暴露于热、冷和锐利的物体
• 小心越小的把柄，压力在抓握表面分布越小。可将小把 柄加粗，或在可能的情况下用不同的工具 • 在工作中频繁地改变工具以使受压组织休息 • 如有水疱、破溃，或其它创伤发生，要及时治疗，以免 皮肤进一步损伤和发生感染 • 注意皮肤的清洁、干燥，适当地涂抹润肤油
• 实体觉的训练
– 让患者通过触摸，识别物体的形状与名称。 – 可以选择日常生活中经常使用的物件。 – 起初宜选择体积大、形状不相似的物件，然后，逐步 升级至体积越来越小、形状越来越相似的物件，并要 求患者在限定的时间内完成。 – 也可将一些小物件藏匿于砂堆中或装于一只不 透明的口袋内，让患者用手摸出指定的物件。
• 功能性感觉能力的训练
– 随着感觉功能的进行性恢复，可让患者双手操纵硬果、 螺栓、钱币、钥匙及其它生活用品 – 鼓励患者完成扣钮扣和系鞋带等日常生活活动，甚至 试着让患者使用工作中常用的工具 – 如果受伤的是优势手，尽早鼓励患者用手写字、用餐 具吃饭 – 但应避免意外损伤的发生
感觉再训练注意事项
（五）强制性使用训练
• 训练设备与用具
– 用于限制健侧手活动的手套或夹板 – 家居日常生活用品
• 主要适用于脑损伤后偏瘫手有一定功能 的患者。
– 腕背伸大于10度 – 拇指和任何一指伸展大于10度
• 限制时间5-6小时
• 训练设备与用具
– – – – – 棉花球 海绵 棉布 颗粒粗细不一的砂纸 装有碎粒、黄砂、米粒、圆珠等物的系列桶
• 训练方法
– 开始时，采用患者能耐受的轻柔的触觉刺激， 待患者适应后，渐增加刺激的强度，直至能耐 受较强的触觉刺激而不产生疼痛 – 可以先用棉花磨擦敏感区，然后改用棉布或颗 粒由细到粗的砂纸磨擦敏感区，再发展到将肢 体反复插入装有碎粒、黄砂、米粒、圆珠等物 的桶中 – 振动、按摩、叩打敏感区也有助于降低感觉的 敏感度
• 开始时间可稍晚于运动功能康复时间，如有开放 性伤口或肿胀应首先修复软组织的完整性 • 内容： – 感觉脱敏训练 – 感觉再训练 – 感觉安全教育。
1、感觉脱敏训练
• 感觉过敏是指神经损伤后给予轻微的刺激可以引起强烈 的感觉，是由于痛觉敏感性增强或感觉阈值降低所致 • 感觉脱敏技术又称感觉抑制法。主要通过反复、系统的 训练，以提高患者感觉阈值，从而达到降低异常的感觉 敏感程度的目的
（二）、手部关节活动度训练
• 训练设备与用具
– – – – 橡皮泥 弹力带 E-link手功能训练系统 上肢机器人
• 训练方法
– 尽早释放非损伤关节，避免因“陪绑” 所致的关节活 动度下降 – 对损伤关节早期在治疗师指导下，尽可能主动活动损 伤关节，逐渐增大活动范围和活动次数，逐渐增加练 习的运动弧 – 被动或助力活动是维持和增大关节活动度的关键，通 常在损伤中期和手术后肌肉无力，感觉障碍或神经损 伤时应用
• 当患者尚未能分辨30HZ震动觉之前，即可进行刺激定位、 质地觉等方面的感觉训练，但是，刺激的识别和实体觉方 面的感觉训练应在患者能分辨30HZ震动觉和256HZ的震动觉 后开始 • 感觉再训练应在损伤后尽早开始，并在功能性活动中进行 • 如果伤肢伴有疼痛，或有创面、肿胀等情况，待控制后再 行感觉训练 • 在感觉再训练过程中，提倡双手同时进行，有利于提高感 觉再训练的效果 • 感觉训练时间不宜过长、过多，一般每日3至4次，每次 10—15分钟 • 所使用的物件必须安全、无伤害 • 指导患者保护感觉缺失区域的肢体，教授其必要的安全防 护技术以免遭受意外的伤害
三、手功能训练
• • • • • 手部肌力和耐力训练 手部关节活动度维持和提高 手部协调性、灵活性训练 手部感觉功能康复 强制使用训练
（一）、手部肌力和耐力训练
• 训练设备与用具
– – – – – – 橡皮泥 弹力带 橡皮圈 握力计 捏力计 不同阻力的夹子
训练方法
• 按照早期非抗阻主动运动到轻微抗阻主动运动，到中度 抗阻主动运动的顺序设计合理的治疗方案 • 阻力有徒手施加，或借助橡皮筋，弹簧，滑轮，弹力带 等 • 运动方式可以是从等长运动到等张和等速运动过度 • 通过增加重复练习次数增加耐力
• 训练内容
– – – – – 刺激的定位 刺激的识别 质地觉 实体觉 功能性感觉能力
• 刺激的定位
– 由于感觉恢复的次序是先钝觉，后敏锐觉，所以，起 初应采用靠深压觉来传递的钝性刺激。
– 随着功能的改善，刺激变得越来越轻细，但永远不要 采用尖锐的刺激。 – 可以借助手指，或铅笔的橡皮头等物作为刺激源。
训练方法
• 粗大协调：抛接球，投篮，折叠衣物，推移物品，桌面、 墙面控球，双手太极运动 • 精细协调：打绳结，系鞋带，扣纽扣，针线活 • 手指捡起一枚钱币，将其藏在手掌内 • 用手指连续捡起数枚钱币或其它细小物件，将其一同藏于 掌心，再逐一释放 • 手握住笔，移动手指至笔尖，再至笔端 • 在指间转动笔 • 手中持两物，掌内转动 • 各种乐器使用（横笛，竖笛，吉他，二胡，电子琴，钢琴） • 电脑打字、游戏
• 球形掌握（ball grasp） • 球形指尖握（ball pinch） • 柱状抓握（cylindroids grasp） • 勾拉（hook and pull） • 二指尖捏（tip pinch） • 多指尖捏（multiple-tip pinch） • 侧捏（lateral pinch）
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手感觉功能训练
• 上肢神经损伤后发生的感觉障碍需进行感觉功能 重塑训练
• 开始时间可稍晚于运动功能康复时间，如有开放 性伤口或肿胀应首先修复软组织的完整性 • 内容： – 感觉脱敏训练 – 感觉再训练 – 感觉安全教育。
（四）、手感觉功能训练
• 上肢神经损伤后发生的感觉障碍需进行感觉功能 重塑训练
• 刺激的识别
– 让患者用手抓取不同形状、大小与质地的物件，要求 其仔细体会抓取动作所带来的感觉。 – 可指导患者将手插入砂或冰中进行训练。
• 质地觉的训练
– 起初让患者触摸质地差别较大，品种、数量较少的一 组刺激物。 – 随着功能进展，逐渐缩小质地的差别，扩大刺激物的 品种和数量。 – 刺激物可以选用颗粒粗细不一的砂纸和质地、柔软度 不一的纺织品。
（三）、协调性、灵活性训练
• 协调是指控制正确和稳定运动的能力
• 灵活是指快速、准确地完成运动的能力，强调 动作完成的速度与准确性。 • 内容
– – – – 粗大运动协调（肩、肘、腕活动） 精细运动协调（掌指、手掌内活动） 双手之间协调 手眼之间协调
• 训练设备与用具
– 游戏工具 – 手工艺用具 – 乐器 – 生活用品
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手部神经
• 手前臂运动及感觉主要由尺神经、桡神经 和正中神经支配
尺神经支配
桡神经支配
正中神经支配
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手部肌腱
• 屈指肌肌腱
• 伸指肌肌腱
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运动功能特点
• 手的功能模式
– 力性抓握（power grip） – 精确抓握（precision grasp） – 对掌（thumb opposition）活动
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手的功能
• 柱状抓握（cylindroids grasp）
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手的功能
• 勾拉（hook and pull）
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手的功能
• 二指尖捏（tip pinch）
多指尖捏（multipletip pinch）
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手的功能• 侧捏（late来自al pinch）15
二、手的整体功能评定
• • • • Carrool手功能评定法 Jebsen手功能测试 Sollerman手ADL能力测试 Carrool最为适用和可靠