普通外科
姓名性别年龄ID号科室 床号
拟行手术日期：年 月 日
术前诊断：
拟行手术方式：下腔静脉滤器置入+小隐静脉切开置管溶栓术
拟行麻醉方式：局麻
拟定手术医师：术者 一助
拟行手术可能获益：
（）治愈疾病；（●）缓解病程进展；（）减轻病人痛苦；（）挽救病变器官功能；（）消除可能发生的潜在严重隐患；（）挽救病人生命；（）明确诊断；（）其他：
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日时分
我已详细了解上述各项内容，对手术必要性、手术风险及相关并发症表示理解，同意手术。
患者签名签名日期年月日时分
患者授权人员签名与患者关系日期年月ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ时分
16.下肢深静脉血栓溶栓效果差，下肢肿胀症状改善不明显；溶栓治疗后造影证实髂静脉受压综合征，需进一步行髂静脉支架置入术。
17.溶栓药物有可能导致消化道出血、颅内出血等严重并发症。
18.意外以及目前医学科学尚不能解释的解决的问题。
特殊风险或主要高危因素
根据患者的病情，可能出现以下特殊并发症或风险：
该手术预计需要支付的费用约3万元。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医生不能向患者保证手术的效果。一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
尊敬的患者及家属
患者因病情需要，需在我院进行麻醉及手术治疗，根据医疗行政管理法则，我们已在术前向您详细说明了患者情况、麻醉、手术方法及选择的依据：手术过程中及手术后可能出现的手术并发症、意外情况及有关的防范、处理措施等。我们将竭尽全力为您提供优质的服务，科学、认真、严肃、谨慎地进行手术和麻醉。绝大部分手术是安全的，疗效也是确切的。尽管如此，手术和麻醉毕竟具有很大的风险，不可避免地可能在某些患者身上发生手术、麻醉并发症和意外情况，因此，您必须认真阅读和理解这份《手术知情同意书》，有不理解的地方，可向医生咨询，直至理解，谢谢您的合作。
拟行手术主要解决问题：降低肺栓塞发生概率，减轻下肢肿胀等临床症状。
拒绝拟行手术可能导致的不良后果：
（●）危及病人生命；（●）加重病情；（）失去手术治疗机会；（●）引起各种严重并发症；（）感染不能控制；（）器官功能损害；（）其他：
可能的替代方案：（包括方案名称、方案优缺点）
方案1：保守治疗
优点：无手术创伤，花费低。
2.术中发现血管变异、畸形、明显狭窄和/或其它病变，需更改治疗方法或无法继续进行治疗。
3.穿刺部位出血、血肿、感染、皮肤坏死、动静脉瘘形成。
4.术中若发现下腔静脉或健肢深静脉有血栓病变则可能放弃行滤器置入。
5.造影剂刺激或栓塞造成脑及脊髓损伤，轻者引起头痛、呕吐，肢体部分感觉和/或运动功能障碍；重者引起昏迷、休克、抽搐和瘫痪。
12.术后其它部位静脉血栓形成，感染等。
13.患者合并有高血压病、糖尿病、慢性支气管炎急性发作等病史，手要风险明显增大。
14.置入的人工材料的部分费用不属医保范围，须自费支付。
15.下腔静脉滤器主要是降低肺动脉栓塞的概率，并不能完全杜绝肺栓塞的事件发生。栓子脱落堵塞滤器或下腔静脉，继发双下肢深静脉血栓形成，出现双下肢肿胀。
缺点：下肢深静脉血栓脱落发生肺栓塞，甚至致命性肺栓塞概率高；溶栓效果差。
方案2：下腔静脉滤器置入术
优点：能够降低肺栓塞发生概率，溶栓效果好，能最大限度保留深静脉瓣膜功能。
缺点：有创操作，有一定的风险，花费高。
其他：
手术可能带给您的意外风险及并发症：
1.造影剂反应，轻者恶心呕吐，咳嗽，气急，胸腹痛，头痛，荨麻疹；重者休克，喉头水肿，肺水肿，昏迷，抽搐，心跳骤停，甚至死亡。延迟反应可发生于24小时后。
6.快速注射造影剂时诱发心律失常、心功能衰竭、心肌梗塞等。
7.介入意外，如导管、导丝打折、断裂和断离，有时需手术解决这些意外。
8.穿刺、插管及造影剂刺激损伤静脉内膜引起静脉炎或静脉血栓形成。
9.穿刺及插管过程中损伤动脉壁、动脉痉挛，引起动脉血栓形成。
10.下腔静脉滤器置入后仍有肺栓塞发生的可能性。
11.置入的人工材料可能出现排异、移位、感染、血栓形成，甚至造成血管闭塞。
术中标本：
将手术情况告知患者家属，并一同查看了手术标本，患者家属同意送病理学检查。
患者授权人员签字：日期年月日时分