工亡职工供养亲属资格调查表
单位名称（章）：
单位编号：
职工姓名
性别
身份证号
出生时间
工作时间
死亡时间
死者供养亲属资格调查
遗属姓名
性别
与职工关系
身份证号
有无经济收入
现住址
说明：
户口所
在地或长期居住地社区居委（村委）会意见
工亡职工与被调查供养亲属存在供养关系，被调供养亲属由死亡职工生前提供主要生活来源。
（盖章）
年 月 日
街道办
事 处(乡 镇)意 见
工亡职工与被调查供养亲属存在供养关系，被调供养亲属由死亡职工生前提供主要生活来源。
（盖章）
年 月 日
公
安
派
出
所
意
见
工亡职工与被调查供养亲属存在亲属供养关系，且身份证号正确。
（盖章）
年 月 日
社
保
经
办
机
构
意
见
（盖章）
年 月 日