（2）姓名：性别：出生年月：职业：身份证号码：现住址：生活来源：，与工亡职工关系：；
（3）姓名：性别：出生年月：职业：身份证号码：现住址：生活来源：，与工亡职工关系：。
特此证明。
户口所在地村、居委会（盖章）
年 月 日
户口所在地乡（镇）政府或街道办事处（盖章）
年 月 日
工亡职工生前供养亲属（抚恤对象）
证 明
兹有我（村、居委会）村（居）民姓名性别出生年月身份证号码，于年月日在（单位）因工死亡，其生前供养的亲属（抚恤对象）为：
1、配偶（姓名：性别：出生年月：职业：身份证号码：现住址：生活来源：）；
2、源：）；
3、母亲（姓名：性别：出生年月：职业：身份证号码：现住址：生活来源：）；
4、子女：
（1）姓名：性别：出生年月：职业：身份证号码：现住址：生活来源：；
（2）姓名：性别：出生年月：职业：身份证号码：现住址：生活来源：；
（3）姓名：性别：出生年月：职业：身份证号码：现住址：生活来源：；
5、其他亲属：
（1）姓名：性别：出生年月：职业：身份证号码：现住址：生活来源：，与工亡职工关系：；