Ⅲ级：日常体力活动明显受限；心绞痛发生于在行走超过 1～2个街区距离或以通常速度登一层楼梯时
Ⅳ级：任何体力活动均可引起心绞痛，休息时亦可能出现 心绞痛
（二）心肌梗死
1.急性心肌梗死（AMI），诊断必须具备下列3条中 的2条：
缺血性胸痛的临床病史
心电图动态演变，ST段抬高对诊断AMI的特异性为 91%，敏感性为46%
心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变
2.陈旧性心肌梗死（PMI）
是指急性心肌梗死后3个月，无急性心肌梗死病史的 患者，需要有典型陈旧性心肌梗死的心电图表现
（三）急性冠脉综合征
ST段抬高的急性冠脉综合征 ❖ 缺血性胸痛≥30分钟，服硝酸甘油不缓解，心电图至少2个肢体导联或
相邻2个以上的胸前导联，ST段抬高≥0.1mV
5
high
14
6
15
hard
7
very high
16
8
17
very hard
9
18
19
extremely hard
10
very very high
20
maximal exertion
maximum
心电图运动试验的方案
活动平板试验：最常用的是Bruce方案 功率自行车试验方案：亦是分级实验，其中踏行的速率 通常为50～60转/分，蹬踏的阻力则每3～6分钟递增 坐位踏阶实验方案
第二章 循环系统常见疾病康复
第一节 冠心病的康复
定义
冠心病即冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary heart disease，CHA）
由于血脂增高致使冠状动脉壁脂质沉积形成粥 样硬化斑块，
逐步发展为血管狭窄乃至闭塞为特征的疾病
流行病学
心血管疾病已成为全球最大的死亡原因
随着人民生活水平提高，中国人群低血清胆固 醇、低体重指数的优势正在逐渐丧失，而高血压、 高脂血症和糖尿病的发病率却在增高，所以我国冠 心病发病率和死亡率正在继续升高
危险因素
年龄 吸烟史 心绞痛病史 心肌梗死家族史
收缩压 LDL-C HDL TG 糖尿病
病理特点
病理生理核心是心肌血流的供求失去平衡， 导致心肌缺氧和代谢障碍
一、临床表现
（一）心绞痛
1.疼痛的部位 心前区、下颌部、左肩部、左背部或左手臂、剑 突下或手部 2.疼痛的性质 缩窄性、烧灼性或压迫性，疼痛一般在3～5分钟 内消失，也可表现为胸闷和心前区不适感
Borg呼吸困难评定量表
6
no exertion at all 0
nothing at all
7
extremely light
0.5
very very low
8
1
very low
9
very light
2
10
3
11
light
12
4
low moderate somewhat high
13
somewaht hard
• 出现了与本病有关的症状：如明显的疲劳、眩晕、晕厥、 呼吸困难、心绞痛、发绀、面色苍白、血压过高或过低、 ECG出现ST段偏移＞1mm等
• 运动达到了预定的极限运动水平：如达到了根据年龄预计 的极限心率值（220～年龄）
• 达到预计亚极限运动水平：如75%的根据年龄调整的最大 心率；或者是任意设定的工作负荷水平，即6METss；1～ 20Borg刻度表中的17或0～10Borg刻度表中的7等
ST段不抬高的急性冠脉综合征 ❖ 胸痛伴ST段压低≥0.05mV，或出现与胸痛相关的T波变化，或倒置T波伪
改善 ❖ 既往患急性心肌梗死、行PTCA或冠状动脉旁路移植手术 ❖ 既往冠状动脉造影明确了冠心病的诊断 ❖ TnT或者TnT增高
❖ ST段不抬高的心肌梗死与不稳定性心绞痛的区别在于CK-MB增高是否大 于或等于正常上限的2倍
心脏康复始于评估止于评估
评估
正确判断
正确治疗
再评估
二、康复评定
（一）心电图运动试验 （二）动态心电图 （三）遥测心电图
（四）行为类型评定 （五）康复治疗危险程度评定 （六）恢复工作前的评定
心电图运动试验
（一）目的：功能评价 制定运动方案 修改药物治疗方案 判断预后 提供心理上的支持和介入治疗的需要 （二）方法： 运动平台法：美国，中国 功率自行车法：欧洲 固定踏阶试验
• 要考虑试验的特异性和敏感性，注意排除假阳性和假阴性
• 患者在运动试验中达到的最大运动量并不表示其可在这一 运动量下安全地进行运动
动态心电图
可以了解不同活动状态时心率、心律和心肌 缺血的动态变化，制定出院后的活动范围 可以更深入了解患者生活的一举一动对心脏 的影响，及早发现恶性心律失常，及时给予处理
CCSC心绞痛的分级方法
Ⅰ级：日常体力活动（如散步、登梯等）不会引起心绞痛 ，但在情绪紧张、工作节奏加快或行走时间延长可发生心绞痛
Ⅱ级：日常活动轻度受限，心绞痛发生于快步行走和登梯 、爬坡、餐后活动、寒冷、刮风、情绪激动，或者发生于睡醒 后数小时；心绞痛发生于行走超过2个街区的距离，或以通常的 速度和状态登二层或以上楼梯时
绝对禁忌
急性心肌梗死 不稳定型心绞痛 严重心律失常 急性心包炎、心内膜炎 严重主动脉缩窄 严重的左室功能障碍 急性肺栓塞 急性严重心脏外的疾病
相对禁忌
明显的动脉或肺动脉高压 心动过速或心动过缓 中度瓣膜或心肌性心脏病 电解质紊乱 肥大性心肌病变 精神病
终止心电图运动试验的指征
试验结果解释：基于VO2max值的功能分类
功能分级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级
VO2max
有氧运动能力
＞20ml/（min·kg） 正常或轻度受损
16～20ml/（min·kg 轻至中度受损）
10～15ml/（min·kg 中至重度受损）
＜10ml/（min·kg） 重度受损பைடு நூலகம்
心电图运动试验注意事项
• 运动试验结果的解释均应以良好的生理、病理生理、运动 学和临床知识为基础，且应考虑患者的年龄、性别、症状 和危险因素
遥测心电图
作为急性心肌梗死监护病房的心电图监测 康复活动的现场监护 为某些症状的确诊提供资料 确定日常生活活动，工作和劳动能力的允许范 围 运动试验中的心电监测
行为类型评定
A类型
工作主动、有进取心和雄心、有强烈的时间紧迫感 （同一时间总是想做两件以上的事），但是往往缺乏耐心 、易激惹、情绪易波动。此行为类型的应激反应较强烈， 因此需要将应激处理作为康复的基本内容