胰腺癌 111 食管癌 154 胃癌 179 结肠癌 307 乳腺 289 前列腺癌 78 肉瘤 189 肺癌 1026 何杰金病 311 急非淋 129
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肿瘤患者体重下降是不良预后表现
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营养对策－抗消耗
Prognostic nutritional index, PNI
PNI>46
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营养对策－抗肿瘤
对策二 减少葡萄糖
由于肿瘤细胞代谢需要摄取大量葡萄糖，因此，降低环境 中葡萄糖浓度，对肿瘤细胞具有选择性的毒性作用。
在低浓度葡萄糖培养条件下，肿瘤细胞都出现快速凋亡。
在异体移植肿瘤试验中，若通过给予胰岛素短暂地降低血 流中葡萄糖浓度可抑制移植瘤生长。
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营养对策－抗消耗
放疗的营养相关副作用 远隔效应，远期效应
小肠细胞生长速度快，对放射性损伤极为敏感，因此也往往是放 射治疗最常见的毒副作用部位。
研究指出，腹盆腔肿瘤患者放射治疗过程的第2或第3周, 80%小肠 黏膜产生变化，100%直肠黏膜都发生组织学改变，58%显著结直肠 症状。20%患者症状严重，以致被迫中途放弃治疗。5%～10%的病 人出现更严重的胃肠道并发症，如放射性肠炎、胃肠黏膜炎。
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营养对策－免疫增强
对策二：BCAA
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问题5 肿瘤患者 如何实施营养支持？
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四个需要量 液体、热卡、蛋白质、微量营养素
三个比例 糖/脂肪供能比、热卡/氮比、 糖/胰岛素 二个选择 脂肪酸、氨基酸 一个原则 个体化
2006/09/09 33 营养支持的目的是什么？
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肿瘤营养的四个目的 Anti-wasting
Anti-inflammatory
Anti-cancer Immune-enhancing
是理想选择
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营养对策－抗消耗
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4
葡萄糖
葡萄糖 葡萄糖 Cori 循环 丙酮酸 50% 50%
胞浆
线粒体
乳酸
乳酸
三羧酸循环 丙酮酸 丙酮酸脱氢酶 ATP 乙酰辅酶A TNF IL1 IL6
Warburg 效应
蛋白质
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6
脂肪
毛细血管
TNF, IL-1
胞浆
线粒体
甘油三酯
TNF
脂肪酸
肉毒硷
脂肪酸
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营养不良判断 • 体重 轻度肥胖，活得更长； 跑断腿，不如管住嘴！ • BMI 寿命、手术死亡率、成就
•
白蛋白水平
城乡、收入、性别、年龄
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营养风险筛查（NRS）
Impaired nutritonal status weight loss % over time, food intake, BMI (Score 0-3) Severity of disease mild to severe (Score 0-3) Age over 70 years ad 1 point If the total score is 3 ore more nutritional support is indicated
ß氧化
脂肪酸 + 甘油
ATP
甘油三酯
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体液
白蛋白减少 毛细血管通透性增加
特征：有效循环水 减少
问题2
肿瘤患者 是否应该进行营养支持？
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反对意见
营养支持后，肿瘤的生长为之活跃。
营养支持加重了病人、家庭及社会的负担。 营养支持延长了病人的痛苦。 生物学淘汰。
小结
肿瘤患者更容易发生营养不良，营养不良比例更高！
营养不良者生存期短，营养不良者不能耐受放疗、化疗及手术， 营养不良者对治疗反应不敏感！
因此，肿瘤患者更加需要营养支持！营养支持应该成为肿瘤患 者的最基本、最必需的治疗措施！ 理想的肿瘤营养可以达到：抗消耗、抗肿瘤、抗炎症、增强免 疫四个目标。
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PPN在围手术期、放化疗、 终末期肿瘤、营养不良患 者的营养支持中意义特别 重要。
PN = 12.5 (10-15) months No PN=9.0 (8-10) months
Shang E, et al. JPEN. 2006;30(3):222-30.
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营养支持方式 TEN是理想，TPN是无奈，PEN+PPN是现实 追求理想，面对现实，接受无奈。 PPN在围手术期、放化疗、终末期肿瘤、营养不良患者 的营养支持中意义特别重要。
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营养对策－抗消耗
化疗药物常见营养相关副作用
药名 甲氨蝶呤 紫杉醇 氟尿嘧啶 达卡巴嗪 长春花碱 博来霉素 阿糖胞苷 环磷酰胺 副作用 轻至中度恶心/呕吐、肝功能障碍、肾衰、口炎、发热 轻度恶心/呕吐 轻至中度恶心/呕吐、黏膜炎、腹泻、口炎 重度恶心/呕吐、感冒样症状 轻度恶心/呕吐、黏膜炎 轻度恶心/呕吐、黏膜炎、肺纤维化、发热 重度恶心/呕吐、黏膜炎、胆汁淤积、肺炎 轻至中度恶心/呕吐、液体潴留、膀胱炎
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磷脂酰肌醇3激酶
营养支持会促进肿瘤生长吗？
•比较肿瘤细胞、正常细胞谁获益更多？生长活跃的肿瘤细胞 对放疗、化疗更加敏感。 •区别对待基础/临床研究、体外/在体研究：肿瘤患者的营养支 持要以临床结局为主要评价指标。
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问题3 如何判断肿瘤 患者是否需要营养支持？
营养治疗
是黑暗的嗎？ 是孤寂的嗎？ 使我的世界依然有雲 有草
/surgeoner
谢谢
BLOOD
CARNITINE
TRIGLYCERIDES ACETYL CoA KETONES
HEPATOCYTE
TCA CYCLE
MITOCHONDRION
CO2 ATP
营养对策－抗炎症
对策二：N-脂肪酸
1.
N-3 PUFA n-6PUFA ROS 与不饱和双键 维生素E：α、β、γ、δ4种形式，α抗氧化活性最高， 其他3种相对生物活性分别为0.5、0.25、0.01。 N-3 PUFA抑制炎症前列腺素，N-6 PUFA促进炎症前列腺素。
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支持意见
营养支持，整体上提高了机体免疫力，有利于抑制 肿瘤的生长。 营养支持后，即使肿瘤的生长为之活跃，肿瘤由静 止期进入生长活跃期（分裂期），更利于化疗。 术前术后进行营养支持，对减少并发症的发生，降 低手术死亡率，加快恢复均有好处，放、化疗期间的营养 支持也使治疗得以完成。
When diet is wrong medicine is of no use, When diet is right medicine is of no need. 膳食均衡，医生种田； 营养不好， 仙丹无效！ ----Ayurvedic Proverb
肿瘤患者更易营养不良，充分的营养是对抗肿瘤的第一要务。
2.
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营养对策－免疫增强
对策一：N-脂肪酸
Th0细胞可向Th1、Th2两个方向分化，其中Th1淋巴细胞具备 促炎作用，Th2细胞则恰相反。ω-3PUFA具有针对Th1细胞特异 性的细胞毒作用，间接增强了Th2细胞的抗炎效能。
ω-6PUFA可抑制中性粒细胞及巨噬细胞的游走和吞噬功能， ω-6PUFA输注速度超出肝脏廓清能力，剩余脂肪颗粒则由单核 吞噬细胞系统（MPS）摄取，削弱了MPS的免疫激活能力。
肿瘤营养
石汉平 MD,PhD,FACS
中山大学附属第一医院 卫生部《医学参考报-营养学频道》
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问题1 肿瘤患者 的代谢特点是什么？
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能量
静息能量消耗（REE）在肿瘤病人中 经常提高，从而增加其能量需求。
Knox LS, et al. Ann Surg 1983;197:152-162
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营养对策－抗肿瘤
对策三 增加脂肪
一般占总热量的20%～35%，肿瘤条件下可达70%
静脉输注的最大推荐量为：1.0 ～1.5g/kg/d
检测甘油三酯水平以确保足够的脂肪清除！！！
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营养对策－抗炎症
对策一：中长链脂肪酸
LCT LCFA FATTY ACYL CoA TNF, IL-1 TRIGLYCERIDES MCT MCFA
P=0.0001
PNI<46
Nozoe T, et al. EJSO 2002; 28: 396-400
营养对策－抗消耗
研究组（营养治疗组）和对照组患者 的生存率数据
Kent Lundholm, et al. CANCER, 2004，100(9):1967-1977
营养对策－抗肿瘤
对策一 充分的营养
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营养对策－抗消耗
肿瘤患者体重与生存时间的关系 肿瘤 病例数 体重下降 >10%(%) 26 41 30 14 6 10 7 14 15 4 体重无下降 生存周 14 37 41 43 70 46 46 27 107 8 体重下降 生存周 12 22 27 21 45 24 25 20 55 4 生存周比较 （P值） NS 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 NS