阿尔茨海默病
SP中心是-淀粉样蛋白，它是 -淀粉样蛋 白前体（APP）的一个片断。APP积累可诱导 神经元凋亡。外周为变性的胶质细胞增生， 内面有大量的硅、铝沉积。 NFT是由双股螺旋丝构成，主要成分是高度 磷酸化的tau 蛋白。
阿尔茨海默病
神经化学 AD患者脑内乙酰胆碱（ACH）明显减少， NE、5-HT、谷氨酸均减少。 AD的分子遗传学 AD发病与遗传有关，有家族史的患病率是普 通人群的3倍。有3种早发型家族性常染色体 显性遗传的致病基因。包括：
临床表现
智能减退 人格改变 定向障碍 自知力缺失
临床表现
早期表现（难察觉） 近记忆力 学习新知识能力 对疾病有自知力，因此焦虑、易激惹 个性变化：孤僻、自私、对人冷淡、缺 乏主动性。
临床表现
中期表现（易察觉） 近记忆力 ，远记忆力 理解、判断、计算、定向力均受损 思维失去条理 由于智能与个性受损，易出现妄想 行为控制力
内外科住院病人：5-15% 内科ICU：15-25% 外科ICU：18-30% 老年病房：16-50% 严重烧伤住院病人：20-30% 心脏手术后：30%
病因
感染
戒断症状 代谢及内分泌紊乱
外伤
中枢神经系统病变 营养缺乏 急性血管性疾病 中毒、缺氧
四、人格改变
对个人卫生和周围事件关心度发生显著 变化 有偷窃、攻击他人等反社会行为 情绪波动，哭笑无常 原有个性特征进一步突出 可出现精神病性症状，如幻觉、妄想、 抑郁、焦虑、睡眠障碍、行为 器质性幻觉症
器质性精神病的诊断原则
凡怀疑患者脑器质性精神障碍时，必须深入了解其 意识和智能的情况以及神经系统体征。还应掌握其 他有关因素进行综合分析，根据典型的临床综合征 特点，以判定其性质属于脑器质性还是功能性精神 障碍，属于急性还是慢性病程。但有时单凭精神综 合征难以作定性与定位诊断，还必须依靠病史，躯 体与神经系统体征，以及各种实验室辅助检查，以 排除造成误诊的各种可能。
治疗与护理
10％~15%的痴呆病因可医（如甲状腺功能减 退、维生素B12缺乏等）。 处理伴发的精神症状 试用一些促脑代谢药物 不可逆的患者加强康复训练，减缓衰退
治疗与护理
护理
生理方面：保持能量，防止躯体外伤 心理方面：维护自尊，防止激动，调节应激 社会功能：定向力训练，语言交流
阿尔茨海默病
21号染色体上的APP基因， 14号染色体上的早老素1基因（SP1） 1号染色体上的早老素2基因（SP2） 19号染色体的载脂蛋白E（APOE）基因是老 年型AD的危险因子。有APOEε4基因者AD风 险率增加，发病年龄提前。
阿尔茨海默病
临床表现
AD一般起病缓慢，进行性发展，无缓解，病 程8~10年。个别人也可持续15年。 最后发展为严重痴呆，常因褥疮、骨折、肺 炎、营养不良等继发躯体疾病或衰竭而死亡。
临床症状分为认知功能减退症状和非认知性精 神症状。根据疾病的发展和认知功能缺损的严 重程度，可分为轻度、中度和重度
阿尔茨海默病
轻度 近记忆障碍：常为首发及最明显症状，首先出 现近事遗忘。学习新知识困难，看书报后不能 回忆起其中的内容。 时间定向障碍，计算力减退。 人格改变：变得孤独、自私冷漠。不关心别人， 对新环境不能适应。情绪不稳，易激惹 思维迟缓，对较复杂之工作不能胜任，能完成已 熟悉的日常事务或家务，个人生活基本能自理。
临床特征
急性起病:意识障碍 慢性起病:记忆障碍、人格改变、痴呆综合征
治疗原则
病因治疗 谨慎应用抗精神病药物
（一）阿尔茨海默病--AD
概念
阿尔茨海默病（AD）：病因未明的原发性退行性脑变 性疾病。多起病于老年期，潜隐起病，病程缓慢且 不可逆，临床上以智能损害为主。病理改变主要为 皮质弥漫性萎缩，沟回增宽，脑室扩大，神经元大 量减少，并可见老年斑（SP），神经原纤维缠结（NFT） 等病变，胆碱乙酰化酶及乙酰胆碱含量显著减少 65岁以前起病者旧称老年前期痴呆，或早老性痴呆， 有同病家族史，病情发展较快，颞叶及顶叶病变较 显著，常有失语和失用
常见的临床综合征
谵妄(急性脑病综合征) 痴呆(慢性脑病综合征) 遗忘综合征 其他
一、谵妄
急性脑病综合征
急性、一过性、广泛性的认知障碍，以意识障 碍为主要特征。一般病情发展速度较快、病程 较短暂，病变可逆，预后较好。
住院病人的发生率10%~30%，全麻外科手术后达50 ％。通常持续数小时或数天，10-12天完全恢复， 有时可达30天。有的患者可有1-3天的前驱期。 综合性医院最常见
＜20分为痴呆，21-23分可疑痴呆， ＞ 24分无痴呆
画钟试验：评分标准有多 种，但临床常用的为4分法 ，即总分为4分。 (正常值>2 ) 完成一个闭合的圆圈1分， 时间位置正确1分， 12个数字完全正确1分， 指针位置正确1分，
鉴别诊断
因患者病前的性格特点可在病后表现得更为突出， 使临床表现带有忧郁或偏执色彩，以致把脑部局灶 性损害误诊为功能性精神病； 因为外表上的认知功能障碍，把严重的抑郁障碍误 诊为痴呆； 缺乏明显体征的脑器质性综合征的患者误诊为神经 症等。 如果患者的精神症状不能从心理社会因素上加以理 解时，常应考虑到有器质性障碍的可能。
临床表现
不协调性精神运动性兴奋或抑制 可有冲动 行为，思维不连贯，理解困难，出现片断的 妄想。夜重昼轻。 情绪焦虑、抑郁、愤怒 持续时间数小时~数日。意识清醒后可部分 或全部遗忘。
临床表现
活跃型 兴奋、激越、冲动、逃跑、破坏、 不协调性精神运动性兴奋。 安静型 活动减少，警觉性降低、思维不连 贯、数问不答等。
鉴别诊断（主要与老年抑郁）
抑郁起病和求医间隔时间短，痴呆为缓慢发病 抑郁既往多有心境障碍病史或家族史 抑郁患者在记忆障碍发生前有情绪障碍 抑郁患者抱怨自身的认知障碍，痴呆患者不明显抱怨 抑郁患者远、近记忆力都有“下降”，痴呆患者近记忆力差 于 远记忆力 抑郁患者晨重晚轻，痴呆患者有日落综合征
痴呆（ dementia )是指较严重的、持续的认 知障碍。临床上以缓慢出现的智能减退为主 要特征，伴有不同程度的人格改变，但没有 意识障碍。因起病缓慢，病程较长，故又称 为慢性脑综合症。
病因
中枢神经系统变性性疾病 其他疾病：脑血管疾病、占位性病变、感染、创伤 代谢障碍和内分泌障碍 中毒、缺氧
发病机制
人血白蛋白水平下降 神经递质浓度异常：内啡肽、乙酰胆碱 脑氧化代谢降低：可导致乙酰胆碱合成减少。 其他：脑组织的非特异性改变如充血、水肿， 因而是可逆的，多数预后良好。
临床表现
一般急性起病
前驱期 前驱期有焦虑、激越行为、注意涣散、 睡眠障碍等，持续1-3天。 意识障碍 意识清晰度下降，神志恍惚、注意力不 能集中、夜晚意识混浊，昼轻夜重的特点。 定向障碍和记忆力下降 感知障碍 出现感觉增强，大量的错觉、幻觉，以 幻视多见。幻觉内容多生动鲜明，具有恐怖性，患 者常恐惧、紧张。
例：某退休会计，半夜起床，狂呼：天 亮了！不识妻儿为何人，称保姆为去世的母 亲。患者惊恐异常，狂奔出屋，被民警收容， 家人去认领，患者双手作一些不解其意的动 作，忽而大笑，忽而大哭。 送到医院，发 现意识模糊，白细胞升高，X片证实为肺炎。 住院1周痊愈出院。
诊断
急性起病
意识障碍
定向障碍 波动性认知功能受损
第五章 神经认知障碍及 相关疾病
Neurocognitive disorders,NCDs
山西医科大学第二医院 精神卫生科 雷蕾
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掌握 常见神经认知障碍综合征的临床表现、诊断和治疗原则； 常见与神经认知障碍有关的脑部疾病的临床表现、诊断和治疗原则。
熟悉
神经认知障碍这一基本概念的内涵。
了解 常见神经认知障碍综合征的病因及发病机制； 各系统引起神经认知障碍的常见疾病。
根据病史、体格检查和实验室检查明确
谵妄病因
治疗与护理
病因治疗 原发疾病治疗。 支持治疗 水、电解质平衡，保证能量供应。
对症治疗 精神药物治疗应小剂量、短期治疗。精
神症状首选氟哌啶醇；睡眠障碍：适量苯二氮卓类
护理 安静环境、柔和的灯光可减少因光线不 足产生的错觉。
二、痴呆
慢性脑综合症
临床表现
晚期表现（主要为智能、人格衰败） 记忆力 自理能力 言语理解与表达能力 行为刻板 最后大小便失禁、肢瘫，死于感染、衰竭等
诊断
1.症状的诊断 智能的临床检查与心理测量 2.病因的诊断
简易智力检查
1. 现在是-----年-----月-----日？星期-----？------季节？ 2. 这里是-----省-----县？-----医院-----科-----楼？ 3. 请复述三个词：森林、马儿、苹果 4. 100－7－7－7－7－7 （连减五次） 5. 示以“手表”、“钢笔”，让受试者说出其名称 6. 要求口念：“吃葡萄不吐葡萄皮” 7. 指令 “用你的右手拿起一张纸，对折后放到桌上”，要求患者做 8. 示以写有“请闭上眼睛”的纸条，让受试者照着做 9. 记得刚才说过的那三个词吗？ 10.写一个句子 11.画右侧的图形 5分 5分 3分 5分 2分 1分 3分 1分 1分 1分 1分
第五章 脑器质性精神障碍 与躯体疾病所致精神障碍
第五章 神经认知障碍及相关疾病（ICD-11）
概述
器质性精神障碍：由于脑部疾病或躯体疾病
引起的精神障碍。分脑器质性精神障碍和躯 体疾病所致精神障碍
神经认知障碍：是一组获得性的，以谵妄、 遗忘、痴呆等认知缺陷为主要临床表现的综 合征，具有相对明确的病理与病理生理机制， 设计多种脑部和躯体疾病。
共同临床特点
有引起精神障碍的脑部疾病、脑损伤或脑功 能不全的证据；