宫颈扩张球囊促宫颈成熟知情同意书
【患者信息】
患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：
【病情介绍和治疗计划】
孕产史： _________ 末次月经：_______ 孕周：_________ 诊断：
____________
【治疗目的及可能达到的效果】
1、促宫颈成熟；
2、其他目的:_______________________________________
【替代医疗方案】
1、前列腺制剂；
2、小剂量缩宫素点滴；
3、其他___________。

【治疗方案可能出现的并发症、治疗风险】
在进行宫颈扩张球囊促宫颈成熟治疗时，产妇通常耐受性好，也有可能出现发生以下（但不仅限于）危险、并发症和意外情况：
□引产失败需要剖宫产；□引产失败需要剖宫产；□发热、宫内感染；□出血□胎膜破裂，需要取出球囊；□孕妇不适感□子宫过度刺激；□胎儿窘迫；□子宫胎盘循环受损；□心动过速；□子宫破裂；□胎盘早剥；□羊水栓塞；
□盆腔疼痛；□胎盘滞留；□重度生殖道出血；□休克；□胎儿心动过缓；□胎儿死亡以及母亲死亡。

□促宫颈成熟失败、需要使用其他的方法；□引产失败需要剖宫产；□发热、宫内感染；□出血
除上述情况外，本治疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如
如果本器械处于在位的状况下出现羊膜自发破裂，建议缩瘪两只球囊并取出器械。

以进行活跃分娩期的自发性宫缩。

【拒绝治疗可能发生的后果】
______________________________________________________。

【知情选择】
□我的医生已经告知我将要进行的治疗方式，治疗指征、禁忌症和此次治疗可能发生的并发症和医师不可预见的风险、可能存在的其他治疗方法及恢复期可能存在的问题，并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

□我理解我应提供真实的病史材料，否则可能影响手术效果。

□我知道我有权拒绝或者放弃此治疗，也知道由此带来的不良后果及风险。

□我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式作出调整。

□我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

□我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

我保证提供的病史材料真实有效，我_____________（同意）接受治疗方案并愿意承担治疗风险。

并授权医师在治疗过程中发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的治疗方案实施必要的抢救。

患者本人签字____________ 签名时间 :_____年_____月____日____时___分
法定代理人签名________与患者关系________时间:_____年____月___日____时
____分
我（不同意）接受该治疗方案，并且愿意承担因拒绝施行治疗而发生的一切后果。

患者本人签字____________ 签名时间 :_____年_____月____日____时___分法定代理人签名__________与患者关系________时间:_____年____月___日____时____【医生陈述】
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法，不进行治疗可能产生的后果并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医师签字： ___________ 签名时间 :_____年_____月____日____时___分
如果患者或委托代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明。