• 老年人难治性高血压的诊治流程见图6。
三、老年人高血压的特殊问题
• 1.定义：老年人收缩压升高超过正常范围而舒张压正常。
• 2.诊断标准与方法：血压持续升高或3次以上非同日坐位收缩压≥140mmHg，舒张压<90mmHg， 或袖带式电子血压计自测，收缩压≥135mmHg，舒张压<85mmHg，诊断为ISH。
• 3.处理：收缩压≥150mmHg，舒张压60-90mmHg，可选用1种或联合药物治疗。而舒张压 <60mmHg时，降压治疗应以不加重舒张压进一步降低为前提。
• 2.诊断方法
• 所有老年高血压患者均需要仔细询问病史、体检及做必需的辅助检查，评估心血管的危险因素 和发生事件的风险，并确诊其有无并存疾病。
• 3.处理
• 首先应针对并存的多种疾病进行综合防治；其次，应充分考虑到患者的特殊情况并确定个体化 的降压治疗方案；再次，治疗过程中需密切观察有无脑循环低灌注、心肌缺血相关症状、药物 不良反应，以相应调整治疗方案。降压治疗策略和药物的选择分别见表2。
2、 血压波动大
表现为清晨高血压增多、髙血压合并体位性低血压和餐 后低血压患者增多。
血压昼夜节律异常的发生率高，表现为夜间血压下降幅度
常见血压昼夜节律异 <10%（非杓型）或超过 20%（超杓型），导致心、脑、肾
3、 常
等靶器官损害的危险增加。这与老年人动脉硬化、血管壁
僵硬度增加和血压调节中枢功能减退有关。
• （1）起始单药治疗适用于下列患者： • ①血压 <160/100mmHg； • ②收缩压 150-179mmHg/ 舒张压 <60mmHg；
• ③危险分层属于中危。 • （2）起始联合药物治疗适用于下列患者： • ①血压≥160/100mmHg； • ②收缩压 >180mmHg/ 舒张压 <60mmHg； • ③血压局于目标值 20/10mmHg；
大或过小）；单纯性诊室（白大衣）高血压，结合家庭自测血压、动态血压监测可使血压测定结果更 接近真实。 • （2）寻找影响血压的原因和并存的疾病因素
• 与药物应用相关的原因，如患者依从性差（未坚持服药）、降压药物选择使用不当（剂量偏低、联合 用药不够合理）及仍在应用拮抗降压的药物（如肾上腺类固醇类、非甾体抗炎药、环孢素A、促红细胞 生成素、可卡因、甘草、麻黄等）；
• 老年与多种疾病并存，如脑血管病（脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作）、 心脏疾病（心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、慢性心力衰竭）及肾脏疾病（糖尿病 肾病、肾功能受损）等。由于多疾病共存，增龄导致老年患者主要脏器功能衰退，使老年高血 压患者的心脑血管事件风险和并发症发生率高于年轻患者，相应处理也变得复杂，须合理治疗。
白大衣高血压的发生率约 13%，发病原因和机制可能为 4、 白大衣高血压增多 患者在医疗环境中精神紧张，交感活性增强；基础疾病
如血脂、血糖等代谢紊乱等。
5、 假性高血压増多
假性高血压多见于动脉严重钙化的老年人，也常见于糖 尿病、尿毒症患者。
清晨高血压发生率在年龄 40-79 岁为 19.4%，80 岁及以上为 21.8%。清晨时交感活性增加， 儿茶酚胺类收缩血管物质水平升高；肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统激活，且糖皮质激素 分泌增加，这些因素共同导致了清晨高血压风险的增加。清晨是心脑血管事件的高发时间， 而血压升高是促发心脑血管事件的重要因素。
• 3.处理：患者一旦确定有异常的血压晨峰或清晨高血压的现象，有效的治疗方法有以下两种：
• （1）使用作用较强而且持续时间较长又平稳的降压药物：每天清晨给药1次，不仅能控制整个 24h血压的平均水平，而且能有效阻遏服药后18-24h（最后6h）血压上升的幅度，这是目前较 佳的治疗途径；
• （2）睡前给药：适用于反杓型和非杓型的清晨高血压患者，既保证清晨降压药物的最大血药 浓度又不影响夜间睡眠血压。缺点是可能会削弱24h控制血压的能力。此给药方法应注意观察 夜间血压，超杓型的清晨高血压患者应避免使用。
• ④危险分层属于高危。 • 根据起始治疗的疗效决定是否需要第 2 步、第 3 步治疗措施，高血压患者降压药物选择
流程，见图 2。
老年高血压患者治疗开始后应注意随访与管理，具体流程见图3。
二、老年人常见高血压类型
1、 老年人ISH
2、 老年人清晨高血压
3、 老年高血压多病共存
4、 老年人难治性高血压
• ①优化联合方案的原则与方法：在优化联合方案之前，与患者沟通，以期提高用药的依从性，并严格限 制钠盐摄入。若受治疗水平制约则最好将患者转尚血压专科治疗。
• ②优化联合方案：优先考虑ACEI或ARB+CCB+噻嗪类利尿剂，也可考虑扩血管药、减慢心率药和噻嗪类利 尿剂组成的3药联合方案。难治性高血压常伴有容量潴留而导致血压难以控制，血压控制不仅需要利尿剂， 而且需要正确地使用利尿剂。终末期肾病患者的难治性高血压，常需使用袢利尿剂。
• 体位性低血压在年龄 65 岁及以上人群总体患病率可达 20%-50%，而老年人高血压合并体 位性低血压的患者高于上述比例，其心脑血管事件也增高 2-3 倍。体位性血压变异的原因 包括：
• （1）衰老导致心血管系统退行性改变：压力感受器敏感性减退、血管顺应性 W 动脉硬化 而降低、心率反应减弱
• （2）药物因素：常用的抗高血压、抗精神病、三环类抗抑郁、抗肿瘤药物等；
• 1.定义：老年患者在改善生活方式的基础上，同时足量应用了3种不同机制降压药物（包括利尿剂）后， 血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标，可定义为老年人难治性高血压。难治性 高血压的发病率5%-30%。高龄患者比中、青年患者发病率高，有更高的心脑血管事件风险，是降压治 疗中的棘手的问题。
（二）老年人高血压的诊治原则
诊断
血压测量
处理
老年高血压患者的治疗方 法
老年高血压患者的随访与 血压管理
诊断：
1、
老年人高血压：年龄≥65 岁、血压持续或 3 次以上非同日坐位收
缩压≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）舒张压≥90mmHg
2、
老年人 ISH：收缩压≥140mmHg，舒张压 <90mmHg。
• 起始治疗血压值：≥150/90mmHg。
• 降压目标值： • ①年龄≥65 岁患者，血压应降至 150/90mmHg 以下，如能耐受可进一步降至 140/90mmHg
以下； • ②年龄≥80 岁患者一般情况下不宜低于 130/60mmHg；
• ③老年人高血压合并糖尿病、冠心病、心力衰竭和肾功能不全患者降压目标应 <140/90mmHg。
• 舒张压<60mmHg时，若收缩压<150mmHg，宜观察，可不用药物治疗；若收缩压150-179mmHg， 可谨慎用单药、小剂量降压药治疗；若收缩压≥180mmHg，则用小剂量降压药治疗，单药或 联合用药；降压药可用小剂量利尿剂、CCB、ACEI或ARB等，用药中应密切观察病情变化。老 年人ISH的诊治流程见图4。
• （3）疾病因素：致使血容量不足的系统性疾病、自主神经功能障碍疾病及周围神经病变。
• 餐后低血压在居家护理的老年人中患病率为 24%-36%，在我国住院老年患者中为 74.7%。 其发病机制主要为餐后内脏血流量增加，回心血量和心输出量减少；压力感受器敏感性减 低，交感神经代偿功能不全；餐后具有扩血管作用的血管活性肽分泌增多。
• 1.定义：老年人清晨高血压指老年患者清晨醒后1h内的家庭自测血压或起床后2h的动态血压记 录≥135/85mmHg，或早晨6：00-10：00的诊室血压≥140/90mmHg。
• 2.诊断标准与方法：测量方法包括家庭自测血压、诊室血压和动态血压，具体测量的方法已有 相关指南进行规范。
• 清晨高血压与血压晨峰的概念不同，后者指人体由睡眠状态转为清醒并开始活动时，血压从相 对较低水平迅速上升至较高水平，甚至达到Id内最高水平的现象。血压晨峰可以发生在健康人 群或高血压患者，常需采用动态血压监测记录仪，而且必须记录起床时间或觉醒时间，临床大 规模推广运用有一定难度。
（一）老年人高血压的临床特点与机制
老年人单纯收缩期高血压（ISH）占老年高血压人群的 60%
1、
收缩压更高、脉压 以上。随增龄其发生率增加，同时脑卒中的发生率升高。
增大
老年人脉压与总病死率和心血管事件呈正相关。发病原因
为主动脉弹性减退，舒张期主动脉回缩力减小，小动脉收
缩以帮助在收缩期阻抗血流，因此收缩压升髙、脉压增加。
• 未改变不良生活方式或改变失败（体质量增加或肥胖、吸烟、过度饮酒）；容量负荷过重（利尿剂治 疗不充分、高盐摄入、进展性肾功能不全）；
• 失眠、前列腺肥大（夜尿次数多而影响睡眠）、慢性疼痛和长期焦虑等。 • 患者可能存在1种以上可纠正或难以纠正的原因。
• （3）排除继发性高血压（夜间呼吸睡眠暂停综合征、肾动脉狭窄等在老年患者中相对更常见）。 • 排除上述因素后，宜对原有3药联合方案进行优化。
• 强调收缩压达标，同时避免过度降低血压；在患者能耐受降压治疗的前提下，逐步降压达 标，避免过快降压。
TRAVEL July 10, 2015
非药物治疗：生活方式干预措施贯穿整个治疗过程。 药物治疗：需要综合治疗所有高危因素、靶器官损伤及并存疾病。
• 降压药物选择：老年人髙血压的理想药物应符合以下条件：平稳、有效；安全、不良反应 少；服药简单、依从性好。常用降压药物包括钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑 制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、利尿剂和β受体阻滞剂 5 类及由上述药 物组成的固定配比复方制剂。此外，α受体阻滞剂亦可应用伴良性前列腺增生患者及难治 高血压的辅助用药
老年人高血压特点与治疗
目录 CONTENTS
01
老年人高血压的诊治原则
02
老年人常见高血压类型