一、解剖：解剖：1、骨：①内侧平台相对较大，从前向后、从内向外都就是凹陷得；外侧平台相对较小，从前向后、从外向内都就是凸起得。

外侧平台高于内侧平台，这一点一定要记住；另外，从前向后胫骨平台有大约10°得倾斜。

这两点会知道临床螺钉打入得方向。

②内外侧平台被胫骨得髁间隆起分开。

髁间隆起有内外两个结节。

前交叉韧带附着于前内侧结节得前方，后交叉韧带附着于后侧髁间区并延伸到干骺端得后侧面。

③胫骨结节可以用来定位手术得入路。

它位于平台下2——3厘米处，为髌腱附着。

髂胫束沿着胫骨外髁展开，附着于Gerdy结节上。

2、软骨：每侧平台都被一个半月形得纤维软骨覆盖，它们通过半月板胫骨韧带-冠状韧带附着于胫骨上。

二、损伤机制：1、胫骨平台得损伤常由于：①由外向内（造成外翻畸形，典型得保险杠骨折）或者由内向外（造成内翻畸形）得侧方暴力——剪切力；②轴向暴力——压缩力；③轴向与侧方暴力混合。

临床上产生最常见得劈裂骨折、压缩骨折或两种皆有得劈裂压缩骨折。

2、单纯得劈裂骨折更常见于年轻人。

年轻人软骨下骨较坚固，能抵御压缩应力，但不能抵御剪切应力；随着年龄增长，骨质密度下降，对压缩应力得抵抗力也逐渐下降。

50岁以后劈裂加压缩骨折更为常见，甚至可以由低能量损伤引起。

3、暴力得大小不仅决定骨折得粉碎程度，还决定关节得移位程度，并相关周围软组织得损伤程度。

例如：外翻应力导致外侧平台得骨折合并内侧副韧带与内侧半月板得损伤。

三、损伤结果：1、ORIF在胫骨平台骨折得重要意义：①膝关节周围损伤后如果单纯管型石膏固定，超过3周会造成不可接受得关节僵硬，理疗对其毫无作用。

②塌陷得关节骨块没有任何软组织联系，牵引不会使其复位。

因此，只有关节内骨块被解剖复位，下肢得力线被恢复（只有通过ORIF），并且早期主动活动，主要得并发症才会避免。

2、创伤性关节炎：关节面得压缩与劈裂都会导致轴向力线得偏斜，而关节面得对合不良也会导致力线偏斜。

两者还会导致关节不稳（侧副韧带损伤也会导致关节不稳）——关节对位不良、轴向力线得改变、不稳定三者可单独或同时作用，导致出现创伤性关节炎。

3、胫骨平台骨折常合并严重得软组织损伤，例如半月板、侧副韧带、交叉韧带等。

4、外侧平台骨折很少合并血管神经得损伤，而内侧平台骨折由于其强大得暴力存在，经常伴有自行复位得膝关节脱位，故常合并腓总神经与腘血管得损伤。

动脉损伤很少表现为出血，通常为由于血管完全撕裂或者一个急性血栓形成所致得急性堵塞。

胫骨平台骨折，尤其就是延续到骨干得骨折，会由于血肿导致骨筋膜室综合症。

四、分类：在北美最广泛使用与接受得胫骨平台骨折分类就是Schatzker分类。

一般情况下，这6类骨折严重性逐渐加重，不仅反映了增加得损伤能量，而且有更加严重得预后。

Ⅰ型：外侧平台单纯楔形劈裂骨折。

常为弯曲与轴向暴力作用得结果。

常发生于年轻人，不易合并关节压缩，有时合并半月板边缘得撕裂或者半月板陷入骨折间隙内。

骨折块移位得方式有三种：骨块向外侧移位，导致关节面增宽，甚至半月板陷于其间；骨块向下移位，导致关节面不平整；骨块即有向下也有向外移位。

由于此类型常发生于年轻人，一旦移位不能接受（增宽或移位大于4毫米），均应积极手术干预。

Ⅱ型：外侧平台得劈裂与压缩骨折。

损伤机制通常同Ⅰ型，只就是患者年龄偏大，平均超过50岁。

此年龄段软骨下骨较弱，受到关节冲击后除了造成劈裂或楔形骨块外还有外侧平台残留部分得关节面得压缩——可位于关节面得前侧、后侧、中央。

关节内嵌压得骨块引起得关节面得压缩与缺损将作为永久性关节缺损保留下来，从不被纤维软骨所覆盖。

通过测量内侧平台最低处与外侧平台最低处之间得垂直距离来估计平台压缩得程度。

如果外侧平台压缩超过4毫米就会导致关节对合不良、膝外翻与不稳定。

膝关节功能受影响得程度取决于外侧平台得增宽程度与外侧平台中央压缩得程度。

Ⅲ型：单纯外侧平台得压缩骨折。

与Ⅱ型相似，常发生于55~60岁得人群，骨质疏松更明显。

这就是最简单得一种骨折，关节得稳定性较好，预后较佳。

关节面得塌陷部位可能波及到关节面得任何一个部分，但通常就是中央或外侧。

稳定性可以在麻醉下检查，分别在伸直与不同得屈曲下进行，外翻≤5~8°则可保守治疗。

Ⅳ型：内侧平台骨折。

除了老年人外，常由强大暴力导致。

可能就是劈裂或者压缩骨折，就是平台骨折中预后最差得一种。

内侧平台常合并髁间棘得撕脱骨折，提示一个或两个交叉韧带断裂。

骨折线常存在于外侧髁间棘得外侧关节面，合并外侧平台得塌陷骨折。

内翻应力还经常导致外侧副韧带复合体断裂，甚至导致腓总神经与腘血管得损伤。

腘血管早期损伤可能就是非阻塞得，所以应进行反复得神经血管功能检查，以评价动脉得完整性。

有后侧劈裂得内侧平台骨折，可引起股骨髁部得向后半脱位，更增加了关节得不稳定——此骨块就是保持膝关节稳定得关键骨块，必须优先复位坚强固定。

此型骨折实际上已经有膝关节得脱位存在，只就是这种脱位已在照相前复位。

此型骨折得不良预后一部分就是由骨折本身引起，更主要得合并得软组织损伤所致。

Ⅴ型：双髁骨折。

双侧平台都承受轴向得冲击力，通常不发生关节面得压缩（但也不能完全排除）。

预后取决于骨折就是由关节面处劈开，还就是从负重区以外得髁间棘处劈开。

双髁骨折常发生断端得短缩，导致双髁增宽，两侧得软组织铰链松弛，从而产生轻微得内翻或外翻。

对于年轻人或重体力劳动者，这种不稳定会严重影响关节得功能。

因此如果年轻患者，骨折发生移位，应进行手术干预。

Ⅵ型：关节面骨折合并干骺端与骨干完全分离。

就是最复杂得骨折，常由高能量导致，骨折类型多样。

这种骨折还经常合并膝关节周围得软组织损伤、骨筋膜室综合症与神经血管得损伤。

髁间棘撕脱骨折如果合并高能量得胫骨平台骨折，尤其就是Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折，一定要警惕。

固定平台骨折得同时，髁间棘要一并固定。

五、评估（诊断）：（1）、病史：病人很难清楚得描述损伤得机制，但就是询问病史可以让我们知晓就是低速还就是高速损伤；受伤得方向与导致得畸形；患者对治疗得期望值。

（2）、体格检查：极其重要，而临床中最易忽略。

1、它就是判断局部软组织损伤得最精确得方法：应重点注意软组织得完整性以及就是否存在水泡、擦伤与潜在得脱套样损伤——深部得挫伤、血肿得形成与皮肤皱纹得消失。

2、它就是评价肢体神经功能状态最精确得方法，并且就是判断血管损伤与侧副韧带损伤最迅速得方法。

反复检查足背动脉、反复判断小腿任何一个间隔得肿胀、肌肉得被动牵拉痛。

极力推行臂髁指数。

（3）、影像学检查：1、标准X线检查：A、标准得正侧位就是不够得，必须增加内外斜位像——关节压缩得位置与程度在斜位上最清楚。

内侧斜位适宜观察外侧平台，外侧斜位适宜观察内侧平台。

B、如果平片显示有内侧平台骨折或者双侧平台骨折，医生应高度警惕可能有关节周围软组织损伤，而且应该重新进行彻底得体格检查。

C、如果计划手术治疗，牵引下得X线片必不可少。

它可帮助确定就是否存在韧带牵引下得骨折复位，也有助于切口得选择。

2、CT检查：轴位、冠状位、矢状位得三维CT已经取代了断层摄影。

它使医生能系统地三维重建骨折得形态，描绘出髁部骨折线得位置与范围以及关节内碎裂骨折与塌陷得部位与深度。

牵引下得CT更有价值。

3、MRI：Ⅱ型、Ⅳ型骨折伴发软组织损伤较高，内侧副韧带损伤最常见于Ⅱ型骨折，半月板损伤最常见于Ⅳ型骨折。

故MRI在软组织损伤得诊断上有很大得优越性。

4、动脉造影：只要有动脉损伤得可能性，均应行动脉造影。

动脉得一个初期得撕裂伤可能已经存在，但没有可见得临床体征，手术期间即可造成危及肢体存活得闭塞性血栓。

这种损伤最易发生在Ⅳ型骨折中，然而各种高能量损伤均可导致一过性膝关节脱位得发生甚至损伤血管。

故在Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型骨折时要降低动脉造影检查得门槛。

六、治疗：（一）理念得改变：1、原来手术结合石膏固定最终导致比单纯使用石膏更严重得关节僵硬随着新技术与新固定材料得出现改变为坚强而稳定得固定与早期不负重活动；2、合并软组织损伤得高能量骨折得处理有原来得保守治疗改变为有限切开、间接复位、抗滑动固定得概念；3、当软组织有严重损伤时立即切开复位固定就是由风险得，这时应使用跨越损伤区域得外固定支架来恢复肢体得力线与稳定性，以利于软组织愈合——典型跨越范围从股骨干到胫骨干，待软组织损伤修复后，在健康得组织上通过一个安全得切口进行手术。

（二）闭合性与开放性治疗得指征：1、任何一个关节骨折得治疗目得都就是：保存关节得活动度、关节得稳定性、关节表面得对称性与轴向力线、减轻关节疼痛、防止术后得创伤性关节炎。

因此，以下四个主要因素决定胫骨平台骨折得远期预后：①关节面得压缩程度；②髁部骨折得范围与分离得程度；③骨干-干骺端得粉碎与分离得程度；④软组织得损伤程度。

2、在处理关节内骨折时，必须努力获得关节面得匹配与最大得关节接触面。

同时还要努力矫正关节力学轴线得紊乱，以防止某一间室负荷过重。

新得重建技术（新鲜得骨移植、半关节表面成形术与全膝关节成形术）都依赖于正常维持力学轴线。

因此，最初得骨折治疗应该恢复并保持正常力线，以避免对二次手术重建造成影响。

3、关节内得嵌压骨折块引起得关节面得压缩与缺损将作为永久性缺损保留下来，并且从不为纤维软骨所填充，故牵引治疗并不能恢复正常得关节对合与力线，需要手术处理。

（三）治疗原则：1、任何导致关节失稳得胫骨平台骨折均需要切开复位内固定；2、只有通过切开复位才能最大限度恢复关节得匹配度；3解剖复位与坚强内固定对关节软骨得再生非常重要；4、如果骨折本身或者软组织损伤复杂性超过了术者得治疗能力，骨折必须行骨牵引加早期活动来治疗——石膏固定超过四周就是毁灭性得；5、如果常规得治疗就是禁忌得，作为选择，可先早期复位固定关节损伤部分，待条件恢复后再处理干骺端骨折；6、如果需要延期，最好应用外固定支架临时固定（如果没有外固定支架则需要选用下肢得持续骨牵引；记住，不能使用石膏作为处理胫骨平台非手术治疗得准备——较长时间得非手术治疗会使断端松质骨发生愈合，后期处理会极为困难。

）——容易处理与恢复软组织。

（四）非手术治疗：1、许多胫骨平台骨折适于非手术治疗：低能量损伤导致得不完全或无移位骨折；患者有严重得内科疾患，不能耐受手术与麻醉得。

2、方法就是早期活动并且防止骨折得再移位——膝关节锁定于伸直位1~2周，此后增加活动范围，伤后四周膝关节至少能屈曲到90°，X线显示骨折线消失后方可负重。

3、如果在内外翻得应力下从完全伸直到屈曲90°位，运动弧得各个点都没有超过10°得不稳定，则认为此骨折就是稳定骨折——有一特例——如果骨折累计平台得后缘，即使内外翻应力下稳定，在额状面也会有不稳定——手术治疗得绝对适应症（额状面超过10°得不稳定就是不可接受得）。