01 02
护理 措施
03 04
护理措施
①密切观察及记录病人的意识状 态、瞳孔、生命体征。若出现血 压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深 慢，应警惕脑疝发生；
护理措施
遵医嘱采用降低颅内压的方法， 如脱水，过度换气，冬眠低温治 疗
护理诊断与措施
护理诊断
定时监测体温，以及时发现体温变 化；
护理诊断
保持呼吸道通畅，加强肺部护理， 包括呼吸机管道的护理
T 37.20C,P 84 次 / 分 ， R 19 次 / 分 ， BP 128/78mmHg,发育正常，面色黄，骶尾部皮 肤有破损，有敷料覆盖
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文本 文本 文本 文本 文本 文本
文本
神经系统专科检查
头颅无畸形，意识模糊， GCS评分10分（E4V1M5),无语言，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,光反应均消失，骨 窗压力不高，四肢肌张力不高，肌力、感觉检查不配合，腹壁反射、肱二和肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、 跟腱反射均弱，双侧巴氏征阳性。
五方面
（包括饮食、休息与睡眠、排泄 、平日生活自理能力及嗜好）
因患者暂无语言能力，无法评 估
六心里社会
包括精神状态、心理状态、对 疾病的认识、性格及交往能力 、家庭关系、经济状况）
因患者暂无语言能力，无法评 估
护理查体
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80%
600
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45%
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体格检查
输入您的 文字
颅脑外伤病情复杂、变化快， 易引起不良后果，部分病人需 手术治疗。
PART 03 综合护理
护理诊断与措施
护理诊断1
清理呼吸道无效 与意识障碍 不能自行排痰及卧床使痰液淤 积有关
护理诊断2
潜在并发症：脑疝
护理诊断3
潜在并发症:感染（肺部，泌 尿系）
护理诊断4
营养失调：低于机体需要量 与脑 损伤后高代谢高热等有关
入院诊断
急性重型颅脑损伤 脑疝 右侧额颞枕顶部急性硬膜下血肿 右侧额颞叶脑挫裂伤 外伤性蛛网膜下腔出血 右侧颞骨骨折 颅底骨折 左侧第六肋骨骨折，左侧锁骨骨折
病史汇报
06-16
患者双瞳由2变3，头颅CT示：颅 内血肿有增加，可考虑手术治疗， 加强脱水、止血、抗感染；
06-15~06-22
患者有发热，38.5以内，予物理降 温；06-15、06-18 患者Hb低，
1
护理 诊断
2
压疮的预防：
保持皮肤清洁干燥，定时翻身，不可忽视敷料或约束带覆盖部位；
3
废用综合征：
患者左侧肢体予制动，故应将此侧肢体处于功能位，防止足下垂和左肩
内收畸形。每日做四肢关节被动活动及肌按摩2-3次，防止肢体挛缩和畸
形。定时松绑约束带，让患者能活动的肢体做主动运动。
1
凝血功能差，予输血和血浆；
2
4
06-22 、06-23
患者出现腹泻，予减慢肠内营养
液输入患者住院期间，血压高，予
间断硝普钠控制血压，使用一周后，
停用，改用口服氨氯地平降压。
3
06-18
患者家属已联系到，今予鼻饲流质；
患者再 复查头颅CT示颅内血肿较
前增加，家属不同意手术治疗，继
续予脱水、止血、抗感染及脑保护
PART 02 相关知识
颅脑外伤解释
颅脑外伤是外界暴力直接或间接 作用于头部所造成的损伤
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受伤后有不同程度的头痛、呕吐、
视乳头水肿及、思维、感觉、运
动障碍；
输入您的 文字
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按损伤后脑组织是否与外界相通分 为开放性和闭合性损伤；
常见的脑外伤有头皮裂伤、头 皮撕脱伤、头皮血肿、颅骨骨 折、脑震荡、脑挫裂伤等；
加强会阴部护理，夹闭导尿管并定 时放尿以训练膀胱储尿功能，注意 观察尿液的颜色、性状和量；
护理诊断
。体温居高不降时，遵医嘱定期监测 痰培养、尿培养及血培养，以辅助 用药；
护理诊断
护理诊断与措施
评估营养状况
如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电解质等， 以便及时调整营养素的供给量和配方；患者15号、 18号血红蛋白低，均予输血；15号钠钙钾偏低， 予补液，补相关电解质；
治疗；
护理评估
现病史：患者在全麻下行的右侧开颅血肿+去骨瓣减压术，术后昏迷，GCS7分，口鼻腔及双侧外耳道无活动性出血，双眼肿胀明显，给予 止血、抑酸、抗炎、改善脑代谢及相关对症支持治疗。现术后两周，神志模糊，深浅反射减弱，双侧巴氏征阳性，予脑保护、抗感染、肠 内营养等补液支持治疗。
四史
既往史：不祥 过敏史：不详 家族史：不详
肠内外营养
早期肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过 渡至肠内营养支持（患者18号予鼻饲流 质），遵医嘱予抑酸药，观察患者有无腹 胀，胃潴留，胃液和大便的颜色。当患者 肌张力增高或癫痫发作时，应预防营养液 返流所致呕吐、误吸。
72% 35%
5% 12%
护理诊断与措施
有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关
4
气管插管者，注意无菌操作，做好气管插管护 理。
5
给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬 动病人，防止食物反流入气道。
护理诊断与措施
护理措施
体位：抬高床头30º，以利脑静 脉回流，减轻脑水肿，保持头与 脊柱在同一直线上；
护理措施
①观察有无脑脊液漏、呕吐及呕 吐物的性质，有无剧烈头痛或烦 躁不安等颅内压增高表现，注意 最近一次的 CT 扫描结果；
护理诊断5
有废用综合征的危险 与脑损伤后 意识和肢体功能障碍及长期卧床有 关
护理诊断6
自理缺陷 与意识障碍有关
护理诊断与措施
[ 护理措施 ]
1
保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%， 避免空气干燥。
2 随时，以使呼吸道痰痂松脱， 便于引流。
颅脑外伤护理查房
目录
CO NTENTS
1
病史简介
2
外伤知识
3
综合护理
4
相关知识提升
PART 01 病史简介
病例介绍
患者详情
6床患者薛伯琴，女，73岁，于2018-06-15 因“头部外伤伴意识丧失一 小时余”入院，急诊在全麻下行的右侧开颅血肿+去骨瓣减压术,术中见右额 颞顶硬膜下血肿70ml,额颞顶广泛脑挫裂伤。术毕保留经口气管插管入我病 房监护，患者昏迷，GCS7(E1V1M5),双瞳2.0mm，光反应均消失，硬膜外 引流管一根接负压袋，硬膜下引流管一根接引流袋，引出血性液体。骨窗压 力不高，暂不予甘露醇脱水，予禁食、止血、抑酸抗感染、改善脑代谢等治 疗。患者左锁骨骨折，予左肩部制动。患者暂无家属