入院日期： 2018年5月21日上午10时 入院方式：搀扶
入院医疗诊断： 风湿性心脏病二尖瓣狭窄及关闭不全；
上呼吸道感染
病史叙述人： 病人本人
可靠程度： 可靠
评估日期 ：2018年5月21日上午10时10分
医疗费用支付方式： 自费
二、主诉
1.概念： 主诉是病人感受到最痛苦最明显的症状、 体征及其持续时间，就诊的最主要原因。
1. 健康史评估是护理程序的第一步； 2. 全面正确的采集健康资料是提出护理诊断
及护理措施必备的前提； 3. 是建立良好护患关系的重要途径和基础。
第一节 健康史评估的方法与注意事项
一、方法与技巧
1.健康史评估的方法 以交谈为主
2.健康史的主要来源 病人，家属、朋友及 其他知情者，既往健 康资料或病历等。
3.内容 和顺序
①起病情况、相关因素及患病时间： 起病 时间、地点、发生急缓、病因及诱因等
②主要症状特点： 部位、性质、发作频率 和持续时间、程度、加重或缓解因素等
③病情的发展与演变 ④伴随症状 ⑤诊治及护理经过 ⑥病程中的一般情况 （疾病对被评估者的影响）
【案列】
主诉：劳累后心悸、气促3年，发热1周，不能平卧3天。
开州区职业教育中心医学部
第三章 健康史评估
【学习目标】
知识目标 能力目标 情感目标 安全目标
掌握健康史评估的方法、技巧及内容， 熟悉健康史评估的注意事项
能正确运用健康史采集方法和技巧，按 健康史内容的顺序收集病人的健康资料
具有尊重和关心病人的意识， 保护病人的隐私
注意采集病史时用语文明， 避免因言语不当导致的护患冲突
现病史：
患者3年前出现劳累后心悸、气促，短时休息可缓解。 半年前因体力劳动后症状加重，且右季肋部疼痛、下 肢浮肿、尿少、不能平卧，诊断为“风湿性心脏病二 尖瓣关闭不全，心功能不全”，经用“地高辛”等药 物治疗，症状缓解出院。 1周前，因受凉发热，体温 38—39℃之间，伴咽痛、咳嗽，开始为白色粘痰，后 为黄色痰，自服 APC及复方甘草片，症状无改善，且 心悸、气促加重。 3天来腹胀、少尿、下肢浮肿、不 能平卧，遂来我院就诊，门诊以“风湿性心脏病二尖 瓣狭窄及关闭不全，心功能 III级；上呼吸道感染”收 入院。近来睡眠差，食欲减退，大便正常。
第二节 健康史评估的内容
第二节 健康史评估的内容
系统回顾：身体的各系统详细询问可能发生的疾病，这是规范病历不可缺少
的部分，住院病历一般不用写。
一般资料
目的：它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病
与本次主诉之间是否存在着因果关系。作为最后主一遍诉搜集病史资料，避免评
估①过呼程吸中系患统者：或咳医嗽生、所咳忽痰略；或呼遗吸漏困的难内、容喘。息；咯现血、病低史热、盗汗、胸痛，与
出血、皮下出血、骨痛。
⑥内分泌及代谢系统：食欲亢进；怕热、多汗、家畏寒族；史多饮多尿；双手震颤；
性格பைடு நூலகம்变、体重改变。
⑦神经精神系统：头痛、头晕、晕厥；失眠、意系识障统碍回；颤顾动、抽搐、瘫痪、
感觉异常；记忆力减退、视力障碍、情绪状态、智能改变。
⑧运动系统：关节疼痛、运动障碍；肢体肌肉麻木、震颤、痉挛萎缩。
1.根据赵女士目前的情况，护士在采集病史时应该 注意什么？ 病急， 简明扼要，抓住重点询问，争取时间抢救， 待病情稳定后再详细询问。
2.护士该如何描述主诉？ 咳嗽、咳痰 1周，伴发热 2天。
三、现病史
1.概念：是病史中的主要部分，描述疾病的发 生、发展、演变和诊疗的全过程。
2.记录现病史的层次： （1）病史过程 （2）有鉴别意义的阴性症状 （3）患病后一般情况的改变
【案例导入】
李先生，42岁。与朋友一起喝酒
时，突感上腹部疼痛，频繁呕吐，呕
吐物呈暗红色，朋友见状立即将李先
生送入医院，并通知他的家人。
工作任务：
症状和体征
1.评估李先生目前的健康状况。
2.依据李先生的情况，采集其健康史。
健康史：是关于病人现有、过去健 康状况及其影响因素的主观资料。
健康史评估有那些临床意义？
肺②结循核环患系者统密：切心接悸触、史活。动后气促、晕厥、血压升既高、往心史前区疼痛、水肿。
③秘消；化呕系血统、：黑食便健欲、减黄康退疸史、。反的酸内、嗳容气；恶心、呕用吐；药腹胀史、腹痛、腹泻、便
④失泌禁尿、系水统肿：、尿腹频痛、。尿急、尿痛、排尿困难、尿生量改长变发、尿育的史颜色改变、尿
⑤血液系统：乏力、头晕、眼花；皮肤粘膜苍白婚、黄姻染生、出育血史点、瘀斑；鼻
现病史举例分析
起病情况、相关因素及患病时间： 3年前开始出现劳累后心悸、气促，短时休息可缓解。 主要症状特点及演变情况： 劳累后心悸、气促，短时休息可缓解。半年前因体力劳 动后症状加重。 1周前，因受凉发热。 3天来不能平卧。 伴随症状： 右季肋部疼痛、下肢浮肿、尿少。伴咽痛、咳嗽，开始 为白色粘痰，后为黄色痰。
2.主诉的记录要点： （1）简明扼要： 不超过20个字，或不超过 3个症状 （2）注明主诉自发生到就诊的时间。 （3）症状在前，时间在后，按先后顺序记录。 （4）不能使用诊断术语。 （5）体征一般不作为主诉（特殊情况例外）
例：“发热 1天”， “活动后心慌气短 2年，下肢水肿 1月”。
课堂讨论
赵女士， 75岁，有慢性支气管炎、阻塞性肺 气肿病史 15 年。最近天气转凉，赵女士感冒后， 咳嗽、咳黄绿色浓痰 1周，2天前出现发热，体温 达39℃，呼吸急促，今日被家人送往医院就诊。
二、注意事项
1.有效沟通 2.尊重病人 3.以病人本人叙述为主 4.病情危重者 ( 应简明扼要，抓住重点询问，争取时间
抢救，待病情稳定后再详细询问 ) 5.避免诱导性或暗示性提问 （采用开放性提问方式） 6.语言要通俗易懂，避免医学术语 7.及时核实 （复述、澄清、反问、质疑、解析）
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一、一般资料
病人姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、 籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址及电 话、入院日期、记录日期、入院方式、入院 诊断、病史供述人、可靠程度等。
一般资料举例：
姓名：刘某某 性别：女
年龄： 42岁
民族： 汉
职业：教师 婚姻 ：已婚
籍贯： 重庆市开州区
文化程度： 大学
住址：重庆市开州区 . 街. 号 联系电话：139 … …