临床病例
入院后实验室检查结果
尿常规：蛋白150mg/dl，尿红细胞数55-60/HP，白细胞数02/HP 24小时尿蛋白定量：尿量600ml，蛋白总量2495mg
血常规：白细胞11.3×109/L，中性粒细胞82%，红细胞 4.0×1012L，血红蛋白134g/L，血小板227×109/L 肝功能：TP 67g/L，ALB 31g/L，ALT 281U/L，AST 20IU/L
【问题1】对于突然出现的尿色异常，泡沫尿 问诊时应注意什么
起病特点，发病前的感染症状，感染距发病的时间； 用药和饮食情况； 有无外伤史； 尿色异常是否为肉眼血尿； 伴随症状； 女性应注意询问月经史。
血尿的鉴别要点
是否是真性血尿； 是否存在全程血尿； 有无肾绞痛和膀胱刺激症； 有无高血压，水肿和泡沫尿； 有无皮疹，关节肿痛，发热史； 有无其他全身疾病； 家族史中有无肾病史，耳聋或视力显著减退史。
【问题10】本例患者的预后如何 预后良好
急性感染后肾小球肾炎的预后
相对良好，文献报道92%儿童和60%成人均可出现临床完 全康复。
(1)短期预后：死亡率约1%，主要发生于存在基础疾病的老 年人，死亡原因多为并发心力衰竭，脑病和感染。有报道 持续少尿、高血压、大量蛋白尿，氮质血症以及病理有新 月体改变者，肾功能恢复缓慢。 (2)长期预后：既往报道认为长期预后良好，但近期大多数 文献报道5年后仍存在蛋白尿患者7.2%-13%，0.9%-8%的患
住院治疗2周后，该患尿量增加不明显，下肢水肿加重且 出现眼睑水肿，血压升高，并出现胸闷，夜间咳嗽，端 坐后咳嗽好转等症状。
体格检查：体重72kg，BP180/115mmHg，双眼睑水肿，无 颈静脉怒张，双下肺呼吸音偏低，心率96次/分，心律齐 ，腹软，移动性浊音阳性，双下肢中度水肿。
实验室检查
肿瘤标志物、乙肝及丙肝病毒抗体、出凝血全套：正常
咽拭子培养：溶血性链球菌
临床、肾、输尿管和膀胱均未见异常 。未见左肾静脉压迫征。
心电图：正常。 胸片：两肺纹理增多，无明显渗出灶。
临床病例
入院后的诊治经过
入院后给予保护肾脏、将尿蛋白、利尿消肿、抗感染及 对症支持治疗。
能对预后有改善作用。
急性感染后肾小球肾炎肾脏病理
毛细血管内增生性肾小球肾炎的病理
光镜检查：基本病变主要是弥漫性内皮及系膜细胞增生 伴炎细胞浸润。病变轻重不一。肾小管病变不显著，可 以存在间质水肿，炎细胞灶性浸润。
免疫荧光检查：肾小球内IgG和C3为主的颗粒状沉积， 偶见IgM、IgA以及C1q少量沉积。
既往史：既往无高血压病，糖尿病病史，否认结核、肝 炎等传染病史，无外伤及手术史。否认食物及药物过敏 史。
无外地居住史。
父母体健。
临床病例
该病例体格检查
体重68kg，体温：36.9℃，心率90次/分，血压： 150/95mmHg；
全身未见皮疹，出血点，无贫血貌； 咽红，扁桃体无肿大； 两肺未闻及干湿啰音； 腹部平软，未触及包块，双肾区无叩击痛，输尿管压痛
肾功能：BUN 5.6mmoU/L，UA 402umol/L，Scr 78umol/L
血脂：TC 5.7mmoL，TG 2.1mmol/L
血气分析和电解质：pH7.41，Pa0296mmHg，PaCO240mmHg， SO299%，HCO3-20.2mmol/L，Na+135mm0l/L, K+5.0mmol/L, C1108mmo1/L 血免疫球蛋白、补体：IgG16.4g/L，IgA3.7lg/L，IgM 0.96g/L，C3 0.31g/L，C4 0.24g/L 自身抗体：ANA(-)，抗dsDNA抗体(-)，ENA(-)，ANCA(-)，抗 GBM抗体(-) 抗O试验：1250IU/ml
大多数急性感染后肾小球肾炎预后良好，临床症状可在8周 内自行缓解，患者可以不进行肾活检。
当考虑存在其他肾小球疾病，或患者无显著的前驱感染病 史，存在下述情况时应考虑肾活检： ·持续低C3血症超过6周，提示可能存在膜增生性肾小球肾 炎。 ·反复阵发性肉眼血尿，提示可能存在IgA肾病。
·尿量持续减少，血清肌酐进行性增加,提示可能存在新 月体肾小球肾炎。
B型钠尿肽：410pg/ml
尿常规：蛋白100mg/dI，RBC5-10个/HP，WBC(-) 24小时尿蛋白定量：尿量2100ml，蛋白总量1034mg 肝功能：白蛋白35.5g/L 肾功能：BUN 4.8mmol/L，UA 382µmol/L，Scr 56μ mo/L 补体：C3 0.46g/L，C4 0.38gL
血常规：白细胞10.4×109/L，中性粒细胞80% 红细胞4.2×102/1，血红蛋白138g/L 血小板242×109/L
血脂：TC 5.3mm/L，TG 1.7mmol/L
泌尿系B超：双肾形态大小正常，左肾103mm×48mm，右肾 100mm×37mm，肾实质回声正常，皮髓质分界清晰。输尿管未见 扩张,膀胱(-)。
肾功能：BUN 6.0mmoI/L，UA 401µgm/L，Scr 82µno/L
血气分析和电解质：pH7.39，PaO296mnHg，PaCO238mmHg，S02 99%，HCO3 24.5mmol/L，Na+134mmol/L，K+4. 3mmol/L，CI-101 mmol/L 补体：C3 0.27g/L，C4 0.29g/L
(2)泌尿道疾病：结石，肿瘤，感染，前列腺增生或肿瘤， 尿路损伤，膀胱输尿管反流，子宫内膜异位症等。
(3)邻近脏器疾病：阑尾炎，盆腔炎。 (4)全身性疾病：高热，血小板减少，白血病，先天性或获
得性凝血功能异常。 (5)药物因素：环磷酰胺，抗凝药物包括华法林，汞制剂等。 (6)功能性血尿：健康人剧烈运动后一过性血尿。
BNP：83pg/ml
临床病例
入院后的诊治经过
入院6周时患者仍存在泡沫尿、低C3血症，排除禁忌后行 肾活检检查。
肾穿刺活检病理结果：符合急性链球菌感染后肾小球肾 炎病理改变。
临床病例
入院后的诊治经过
肾穿刺后继续给予对症支持治疗该患者。 入院后8周患者泡沫尿消失，水肿消退。 体格检查：体重66kg，血压110/75mmHg，眼睑和下肢无
【问题4】根据患者的临床表现和实验室检查结果,该患者可 能的诊断是什么，是否需要入院进一步诊断及治疗
可能的诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎 需要住院进一步明确病因及病理诊断，决定进一步治疗
方案
进一步检查
进一步完善各项检查： 包括：出凝血功能，免疫球蛋白，补体及自身抗体 ，肿瘤标志物AFP、CEA、CA199、SPA等，血浆蛋 白电泳，抗O试验，乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒 抗体，咽拭子培养，B超等。
查房前注意事项
环境安静 病房整洁 体现良好的医德医风 爱伤观念 注意查房秩序 注重良好的仪态 仪表 在进行病例讨论时注意保护性医疗措施 自我保护
临床病例
首次门诊病历摘要
患者男性，16岁。 出现茶色尿液伴下肢水肿3天来门诊就诊。 患者3天前突发尿色加深，尿泡沫增多伴下肢水肿。无腰
痛，尿频、尿急、尿痛，无畏寒、发热，无皮疹及关节 痛等。 追问病史，发病前2周曾有咽痛发热史，自行服用“头孢 菌素”（具体不详）和“日夜百服宁”2天后热退，停用 药物，目前还有咽痛。 自患病以来，体重增加3kg，饮食、睡眠正常，夜间尿色 无显著加深，尿量较前减少。
水肿。 入院后8周实验室检查结果。
尿常规：蛋白25mg/dI，RBC 7-10个/HP，WBC(-) 24小时尿蛋白定量：尿量2000ml，蛋白总量271mg 肝功能：白蛋白38.3g/L 肾功能：BUN4.2mmol/L，UA390µmol/L，Scr52µmol/L 补体：C3 1.08g/L，C4 0.31g/L
【问题7】急性感染后肾小球肾炎的鉴别诊断
继发性肾小球疾病：紫癜性肾炎，乙肝相关性肾炎，狼疮 性肾炎；
其他原发性肾小球疾病：急进性肾炎，lgA肾病，膜增生 性肾小球肾炎；
急性间质性肾炎：药物或感染。
【问题8】根据目前的诊断,如何治疗
(1)一般治疗 卧床休息 饮食治疗：低盐饮食，适量优质蛋白饮食，保证热量 (2)对症治疗 利尿消肿 维持酸碱和电解质平衡 降压治疗 (3)抗感染治疗 0.9%NaC1250ml+青霉素钠480万U，2次/天，静滴
【问题2】突发尿色异常的体格检查应做哪些检查
体温、血压； 有无肾区叩击痛阳性； 有无同时伴有水肿； 有无皮疹。
【问题3】应行哪些实验室和影像学检查
尿常规，血常规； 血尿部位鉴别； 24小时尿蛋白定量； 肝肾功能，血脂； 肾输尿管膀胱B超。
真性血尿的病因
(1)肾实质疾病：原发性和继发性肾小球疾病，遗传性肾病， 肾小管间质性疾病，肾血管性病变，肾实质肿瘤，特发性 高钙尿，肾实质外伤，肾下垂等。
点无压痛； 双下肢水肿。
临床病例
该病例门诊检查结果
尿常规：

蛋白质
150mg/d
尿红细胞数
70-80/HP
尿白细胞数
2-4/HP
24小时尿蛋白定量：
蛋白总量
2730mg
血尿定位：
红细胞20000y,其中棘形,靶形,花形红细胞占85%,提示肾性血尿
肝功能：总蛋白67g/L, 白蛋白32g/L, ALT34U/L, AST18IU/L 肾功能：BUN 5.4mmol/L, UA394µmol/L, Scr80µmol/L
电镜检查：上皮下“驼峰”状电子致密物在基底膜上沉 积。
【问题9】急性感染后肾小球肾炎出现明显水钠潴留和心 功能不全时应如何调整治疗方案
严格限制水、盐的摄入； 加强利尿消肿； 联合降压治疗； 必要时行肾脏替代治疗。