附件1：
（尾矿库名称）
安全生产条件评估报告
（试行）
企业名称（盖章）
年月日
说明
1、本安全评估主要是针对已取得安全生产许可证，并且下游2公里范围内有居民和重要设施的尾矿库。

2、本安全评估的编制依据主要是《尾矿库安全监督管理规定》（国家安全生产监督管理总局令第38号）、《尾矿库安全技术规程》（AQ2006-2005）及《国家安全监管总局关于进一步加强中小型金属非金属矿山（尾矿库）安全基础工作改善安全生产条件的指导意见》（安监总管一 [2009]44号）。

3、90分（含）以上的为一级，一级尾矿库具备安全生产条件，且具备度大汛条件，不存在较大安全隐患，可以边整改边生产；60 -90分（含60分）的为二级，二级尾矿库具备基本安全生产条件，但不具备度大汛条件，存在局部安全隐患；60分以下的为三级，三级尾矿库存在重大安全隐患，不具备安全生产基本条件，需停工停产。

4、评估项目逐项打分后，评估人员应签字。

企业评估责任表企业负责人：
评估负责人：
第一章尾矿库基本情况表1 尾矿库基本情况调查表
第二章尾矿库安全生产条件评估
表2尾矿库安全生产基本条件和度大汛条件评估表
第三章企业自评结论
一、总计得分
二、存在主要问题
三、需要采取的主要安全对策措施
四、评估结论及建议
评估负责人（签字）：
年月日
第四章专家核查结论
一、核查得分
二、存在主要问题
三、需要采取的主要安全对策措施
四、评估结论及建议
专家组长签字：
年月日
专家评估核查责任表
附件
尾矿库全貌及所存在问题的局部彩色照片
附件2：
尾矿库安全条件评估核查申请表。