·专题综述·保留生育功能的宫颈癌手术及术后妊娠的分析王皓洁 范颖 李斌【摘要】宫颈癌是女性常见生殖系统肿瘤，目前发病呈年轻化趋势，未生育患者比例也随之明显增多，保留生育功能的宫颈癌手术对此类患者尤为重要。
本文将对保留生育功能的宫颈癌手术的适应证、手术方式及术后妊娠情况进行综述。
【关键词】宫颈肿瘤；妊娠；生育功能；保守手术；新辅助化疗Advances and obstetrical outcome of fertility-sparing surgery for cervical cancer Wang Haojie*, FanYing, Li Bin. *Department of Obstetrics and Gynecology, Beijing Anzhen Hospital, Capital MedicalUniversity-Beijing Institute of Heart Lung and Blood Vessel Diseases, Beijing 100029, ChinaCorresponding author: Li Bin, Email: anzhenlibin@【Abstract】Cervical cancer is a common female reproductive system cancer, and the age ofpatients is getting younger and younger. As a result, fertility-sparing surgery is very important for thenulliparous patients. This article briefly summarized the indications, surgical progress and the pregnancyafter the fertility-sparing surgery.【Key word s】Uterine cervical neoplasms;Pregnancy;Fertility-sparing;Conservative surgery;Neoadjuvant chemotherapy宫颈癌是女性常见生殖系统肿瘤，并呈年轻化发病趋势，40%确诊宫颈癌的患者处于育龄年龄[1]。
一部分患者由于各种原因推迟了生育时间，但存在强烈的生育愿望，针对这一人群保留生育功能的宫颈癌手术尤为重要。
目前保留生育功能的手术大致包括：根治性宫颈切除术——经阴道根治性宫颈全切术（vaginal radical trachelectomy，VRT）、经腹根治性宫颈全切术（abdominal radical trachelectomy，ART）；非广泛宫颈切除术——宫颈锥切术±辅助化疗、新辅助化疗方案＋手术治疗（neoadjuvant chemotherapy，NAC＋fertility sparing surgery）。
一、根治性宫颈全切术（radical trachelectomy，RT）1994年Dargent首先报道RT，开创了保留生育功能的宫颈癌手术的新时代。
RT适用于年龄在40～45岁以下，自身无不孕因素，并有强烈生殖愿望的患者，对于肿瘤要求符合以下条件：宫颈癌国际妇产科联盟（FIGO）分期ⅠA1、ⅠA2和ⅠB1期；MRI 或阴道镜提示肿瘤直径2～2.5 cm；病理类型为鳞癌DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2015.01.016作者单位：100029 首都医科大学附属北京安贞医院北京市心肺血管疾病研究所妇产科（王皓洁）；首都医科大学附属北京安贞医院妇产科（范颖、李斌）通讯作者：李斌，Email: anzhenlibin@ 或腺癌，除外宫颈内分泌小细胞癌；无盆腔淋巴结转移[2]。
该术式要求首先进行淋巴结取样，若术中病理提示盆腔淋巴结无转移后，再行根治性宫颈切除，若冰冻病理提示存在淋巴结转移，则行宫颈癌根治手术或术后辅助化疗。
在盆腔淋巴结取材方面，手术开展初期由于技术水平限制，均行开腹淋巴结取材，送检冰冻切片的淋巴结主要是可疑的淋巴结或具有代表性的淋巴结，如闭孔淋巴结和髂外淋巴结，随着前哨淋巴结定位技术的应用，可以只送检前哨淋巴结作为冰冻切片。
随着腹腔镜技术应用于该手术，腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术不仅包括完整的淋巴结切除，而且还包括宫旁组织的切除，这是患者术后复发的重要影响因素。
对于宫旁组织，需切除阴道壁、阴道旁组织及骶、主韧带各至少2 cm。
若术中冰冻病理提示淋巴结无转移，即可行宫颈全切术，为避免复发，应切除尽量多的宫颈组织。
但切除过大范围的正常宫颈组织又可能导致生育功能的丧失，并且考虑到保留更多的宫颈间质会增大了成功妊娠的可能性，更大的宫腔容量也同时减小了上行性感染和胎膜早破（PROM）的风险。
故一般建议切除宫颈范围为肿瘤边缘外1 cm，有些文献建议仅切除5～8 mm，所以宫颈广泛切除范围包括距离肿瘤边缘以上0.5～1.0 cm的全部宫颈[3]。
最终将阴道黏膜残端与宫颈基质缝合。
RT可分为VRT、ART、腹腔镜/机器人广泛性宫颈切除术。
三者手术范围相同，区别在于VRT 为经阴道RT联合腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术，对术者阴式手术操作水平要求高，且需熟练掌握腹腔镜技术。
ART为经腹的RT，术中并发症的发生率较低，为大多数临床妇产科医生所熟悉。
近年来出现了腹腔镜/机器人广泛性宫颈切除术。
具体介绍如下。
1. VRT＋腹腔镜淋巴结清扫术：目前主要为腹腔镜阴式广泛宫颈切除术（LVRT），该手术先行腹腔镜下淋巴结清扫，术中冰冻病理提示无淋巴结转移后再行经阴道根治性宫颈切除术，若冰冻病理提示存在淋巴结转移，则行宫颈癌根治手术或术后辅助化疗。
随着腹腔镜操作水平的提高，该术式日渐完善，自创始至今已有超过250个新生命诞生[4-5]，已成为了宫颈癌治疗的标准术式之一。
Pahisa等[6-11]十个中心进行的618例VRT患者，术后成功妊娠300例，186例足月分娩（62%）共190个婴儿；68例早期流产（22.7%）：其中包括自然流产、治疗性流产和宫外妊娠。
足月妊娠率及早产率与相同年龄段的普通人群相比差异无统计学意义。
中期流产46例（15.3%），比例较一般人群高一倍左右（9.7%）。
2. ART＋盆腔淋巴结清扫：1997年Smith等[12]报道了该术式，由于不需要腹腔镜设备、可更广泛地切除宫旁组织、且较阴式手术的操作难度低，该术式得以广泛推广。
传统的ART要求术中切断子宫动脉，但近期文献报道，可选择性结扎子宫动脉下降分支，有利于保留宫体及卵巢的血液供应，增加生育概率[13-14]。
1997～2012年发表的英文文献[15-21]中行ART 病例共485例，其中10例为妊娠状态。
产科结局总结如下：72例（14.8%）丧失生育功能，主要原因为淋巴结转移。
其余413例保留生育功能，其中65例（15.7%）术后成功受孕：47例分娩（足月19例，早产12例，其余16例分娩时间未注明）；18例流产（早期流产5例，中期流产9例，其余4例流产时间为注明）。
Ribeiro等[22]报道的766例VRT患者中复发率为3.9%（30/766），221例ART患者的复发率为3.2%（7/221），差异无统计学意义。
Rene等[15]报道的ART 与VRT术后妊娠率分别为16%和24%，差异无统计学意义。
故ART亦为宫颈癌保留生育功能的可行性术式之一。
对于早期宫颈癌渴望保留生育功能的妇女施行RT手术的预后和产科结局是很可观的，但依然存在一定的问题。
有文献报道[6]，RT术后约21%～28%的患者于37周前分娩，其中高达12%的患者在32周前分娩。
可见RT术后妊娠存在最突出的问题为中期流产和早产，两者原因类似，主要为宫颈缩短、缺乏黏液相关的上行感染和胎膜早破。
为改善妊娠结局，现无统一的方法，可试采取以下措施：（1）妊娠14周行宫颈环扎术，缝合宫颈前后唇，术后阴道局部应用黄体酮，预防手术刺激引起的子宫收缩，该方法可预防胎膜早破，但环扎线增加了上行感染可能；（2）为减少介入感染，妊娠早期尽量避免行宫颈细胞学检查及阴道指诊。
（3）在妊娠14～16周给予预防性抗生素。
（4）妊娠20～36周禁止性生活，出现先兆流产或早产迹象时卧床休息。
（5）阴道超声连续监测宫颈长度，妊娠晚期胎儿纤连蛋白的连续监测以预测早产。
3. 腹腔镜/机器人广泛性宫颈切除术：广泛性宫颈切除术可完全经由腹腔镜或机器人进行，但由于开展时间较短且病例数少，其术后随访意义并不明确，现无统一定论[23-24]。
二、非广泛宫颈切除术肿瘤病灶≤2 cm、间质浸润深度≤1 cm（或≤1/2肌层）、无盆腔淋巴结转移、无淋巴血管间隙浸润（LVSI）的早期宫颈癌，宫旁浸润的发生率仅为0.6%。
非广泛宫颈切除术既可切除宫颈病变，同时又保留了生育功能，得到广泛应用。
1. 宫颈锥切术：由于保留了子宫、子宫下段、宫颈、穹窿及阴道的基本结构，故对受孕能力的影响较小。
Rob等[5]对40例行该手术的患者进行了回顾分析，32例（80%）保留了生育功能，其中17例（53.1%）成功妊娠23次，妊娠结局：妊娠状态3例，早期流产5次，中期流产3次，足月分娩12次（52.2%）。
其肿瘤学预后结果是可观的，仅1例发生子宫峡部的复发，但其无瘤生存期超过5年。
Fagotti等[25]报道的17例中，5例术后尝试妊娠，2例（40%）成功妊娠并足月分娩。
随访期间（8～101个月，平均16个月）无复发。
杨帆等[26]进行的多中心研究中，50例成功锥切的患者中，15例尝试妊娠，其中7例（46%）共9次妊娠，其中宫外孕1次，药物流产1次，早孕胎停育3次，自然流产24周1次，足月分娩3次。
2例患者术后复发，总复发率为4%（2/50），平均复发时间为20.5个月。
2. 宫颈锥切术＋辅助化疗：该方法由Landoni 等[27]于2006年首次报道。
首先行腹腔镜盆腔淋巴结切除术，证实无淋巴结转移、且肿瘤直径＜2 cm后行扩大的宫颈锥切术。
若出现LVSI、宫颈无瘤边缘＜3 mm、间质浸润＞1 cm，则行辅助化疗[紫杉醇175 mg/m2＋异环磷酰胺为5 g/m2＋顺铂75 mg/m2（TIP）或紫杉醇175 mg/m2＋表柔比星80 mg/m2＋顺铂75 mg/m2（TEP）方案][28-30]无淋巴转移的患者进行3个周期化疗后，若肿瘤直径缩小至2～3 cm，则可行扩大的宫颈锥切术。
报道中11例经此方案治疗的患者，随访7～29个月无复发，足月分娩3次。
三、新辅助化疗＋保留生育功能的手术对于肿瘤直径＞2 cm的患者行VRT和ART，其术后复发率分别为20.8%和20%[5]。