三、酒精性肝硬化
肝小叶结构完全毁损，代之以假小叶形成和广 泛纤维化，大体为小结节肝硬化。根据纤维间隔有 否界板，分为活动性和静止性。
临床表现
因饮酒的方式、个体对乙醇的敏感性以及 肝组织损伤的严重程度不同而有明显的差异。 症状一般与饮酒的量和酗酒的时间长短有关， 许多患者可在长时间内没有任何症状。
（一）酒精性脂肪肝 常无症状或症状轻微，可有乏力、食欲减
退、右上腹胀痛或不适。肝脏有不同程度的 肿大。
（二）酒精性肝炎
症状和体征差异较大，与组织学损害程度 相关。常发生在近期大量饮酒后，出现全 身不适、食欲减退、恶心呕吐、乏力、腹 泻、肝区疼痛等症状。可有低热、黄疸、 肝肿大并有触痛。严重者可并发急性肝功 能衰竭表现。
饮酒后乙醇主要在小肠上段吸收，其中90%以上 在肝内代谢。乙醇经过乙醇脱氢酶（ADH）、肝 微粒体乙醇氧化酶系统（MEOS）和过氧化氢酶氧 化成乙醛。血中乙醇在低至中浓度时主要通过
ADH作用脱氢转化为乙醛；血中乙醇在高浓度时， MEOS被诱导，在该系统催化下，辅酶‖（NADPH） 与O2将乙醇氧化为乙醛。形成的乙醛进入微粒体 内经乙醛脱氢酶（ALDH）作用脱氢转化为乙酸， 后者在外周组织中降解为水合CO2。在乙醇脱氢转 为乙醛、再进而脱氢转为乙酸过程中，氧化型辅
血胆红素和凝血酶原时间可被用于评价酒精性肝 炎的严重程度，现在常用Maddrey判别函数（DF） 即4.6×[凝血酶原时间-对照值]+血清总胆红素 （mg/dl），当DF>32时，提示患者预后不良，近 期死亡率高。此外，血浆白蛋白水平也是评价肝 功能的重要指标。血清尿酸、甘油三酯、γ-球蛋 白可升高；血清糖缺陷转铁蛋白（CDT）水平的 升高是酒精性肝病比较特异而又敏感的指标，但 目前尚未在临床普遍应用，联合检测有助于诊断 酒精性肝病。
②遗传易感因素：被认为与酒精性肝病的 发生密切相关，但具体的遗传标记尚未确 定；
③性别：同样乙醇摄入量女性比男性易患 酒精性肝病，与女性体内ADH含量较低有 关；
④合并其他肝病：可增加酒精性肝病发生 的危险性，并可使酒精性肝损害加重；
⑤继发性营养不良：长期饮酒者对胆碱、 维生素A、B、E、叶酸以及硒等某些微量元 素的需求量增加，又由于长期饮酒者多不 能保持正常饮食结构，常由其他营养物质 的缺乏。继发性营养物质的缺乏可使肝细 胞耐受酒精毒性的 能力下降，更易出现肝 损伤。
病理
基本病理变化为大泡性或大泡性
为主伴小泡性的混合性肝细胞脂肪变
性。依据病变肝组织是否伴有炎症反
应和纤维化，可分为酒精性脂肪肝、
酒精性肝炎、酒精性肝纤或小片状肝细胞受累， 主要分布在小叶中央区，进一步发展呈弥 漫分布。肝细胞无炎症、坏死，小叶结构 完整。根据脂肪变性范围可分为轻、中和 重度。
影像学检查
超声检查可见肝实质脂肪浸润的改变，多伴有 肝脏体积增大。CT平扫检查可准确显示肝脏形态改 变及分辨密度变化。脂肪肝密度明显降低，肝脏与 脾脏比值密度<1。影像学检查有助于酒精性肝病的 早期诊断。发展至酒精性肝硬化时各项检查结果与 其他原因引起的肝硬化相似。
病理学检查
肝活组织检查是确定酒精性肝病及分期分 级的可靠方法，是判断其严重程度和预后 的重要依据。但很难与其他病因引起的肝 脏损害鉴别。
（三）酒精性肝硬化 临床表现与其他原因引起的肝硬化相似，
以门脉高压为主要表现，可伴有其他器官 慢性酒精中毒的临床表现。
实验及辅助检查
（一）血液检查 部分酒精性肝病患者外周血白细胞增高、约3/4患
者平均红细胞容积增大；血清AST、ALT在酒精性脂 肪肝时可正常或略有升高，而在酒精性肝炎时常明 显增高，但一般不>500U/L，且以AST升高更明显； AST/ALT常>2，否则，应考虑是否合并有其他原因 引起的肝损害。γ – GT、ALP、GDH可升高，以γ – GT升高更为明显。
二、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化
肝细胞坏死、中性粒细胞浸润、小叶中央区肝 细胞内出现酒精性透明小体为酒精性肝炎的特征， 严重时可出现融合性坏死和（或）桥接坏死。窦周/ 细胞周纤维化和中央静脉周围纤维化，可扩展到门 管区，中央静脉周围硬化性玻璃样坏死，局灶性或 广泛的门管区星芒状纤维化，严重的出现局灶性或 广泛的桥接纤维化。
④乙醇代谢过程消耗NAD而使NADH增加，导致依赖 NAD的生化反应减弱而依赖NADH的生化反应增高， 这一肝内代谢的紊乱可能是导致高脂血症和脂肪肝 的原因之一；
⑤肝脏微循环障碍和低氧血症；长期大量饮酒者血 液中酒精浓度过高，肝内血管收缩、血流减少、血 流动力学紊乱、氧供减少以及乙醇代谢氧耗增加， 进一步加重肝内低氧血症，导致肝功能恶化。
酒精性肝病
急诊科
滕绘敏
2017-12-14
病因和发病机制
酒精性肝病的发生与饮酒量和饮酒持续时 间有关。虽然导致酒精性肝病的酒精消耗 量因人而异，一般而言，男性日平均饮酒 折合酒精量≥20g，连续5年；或2周内有 >80g/d的大量饮酒史既可以发病。酒精量 换算公式为：
酒精量（g）=饮酒量（ml）×酒精含量（%）×0.8
酶Ӏ（NAD）转变为还原型辅酶Ӏ（NADH）。
乙醇对肝细胞损害的机制尚未完全阐明，
可能涉及下列多种机制：
①乙醇的中间代谢物乙醛是高度反应活性分子， 能与蛋白质结合形成乙醛-蛋白结合物，后者不但 对肝细胞有直接损伤作用，而且可以作为新抗原 诱导细胞及体液免疫反应，导致肝细胞免疫反应 的攻击；
②乙醇代谢的氧耗过程导致小叶中央区缺氧； ③乙醇在MEOS途经中产生活性氧对肝细胞的损害；
新近研究发现，乙醇在小肠上段吸收的同时可使 肠腔菌群易位，内毒素产生增加；肝脏的库普弗 细胞通过表达的CD14或通过TLR诱发CD14的表达， 促使其与内毒素成分脂多糖（LPS）结合进而被激 活，并通过释放TNFα激活一系列肝细胞的炎症反 应。
酒精性肝病发生的危险因素有：
①饮酒量及时间：多数认为空腹喝酒、喝 混合酒易患酒精性肝病；