※ 2013 抗血小板治疗中国专家共识
ACS的新型P2Y12受体抑制剂抗血小板治疗
STEMI: (1)对拟行直接PCI而无出血高风险的患者，替格瑞
洛180mg负荷剂量后，90mg、2次/d维持；
(2)在年龄≤75岁、无高出血风险且拟行直接PCI的 患者，用普拉格雷60 mg负荷剂量后，10 mg/d维 持。
血小板凝集
血栓
抗血小板药物分类及作用机理
血小板活化途径与抗血小板药物
ADP 肾上腺素
凝血酶
蛋白酶
激活受
抵克力得
体PAR
氯吡格雷
新型ADP阻滞剂 阿司匹林 Vorapaxar
TXA2
胶原
5-羟色胺
沙雷格酯
腺苷
AMP ADP
潘生丁,西洛他唑
摄取
GP IIb/IIIa
前列环素
GP IIb/IIIa 拮抗剂
旧的方案：阿司匹林+氯吡咯雷。
新的方案： NSTE-ACS患者进行早期介入/缺血指 导介入者，优先考虑使用替格瑞洛+阿司匹林。
※ 2015 欧美非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)指南 在中国的实用性
ACS的新型P2Y12受体抑制剂抗血小板治疗
在使用阿司匹林的基础上，除氯吡格雷外，可 根据出血风险选择联合应用下述一种P2Y12受体抑 制剂： UA/NSTEMI: (1)对所有缺血事件中、高危（例如肌钙蛋白水平升 高）而无出血高风险的患者，替格瑞洛180mg负荷 剂量后，90mg、2次/d维持； (2)在年龄≤75岁且无卒中或短暂性脑缺血发作病史 等高出血风险的患者，普拉格雷60mg负荷剂量后 ，10 mg/d维持。
纤维蛋白原
GP IIb/IIIa
血小板
主要内容
1 药物的药理作用 2 药物的分类比较 3 药物方案的新变化 4 出血风险的评估及处理
药物的分类比较
1、血栓素A2抑制剂：阿司匹林。 2、磷酸二酯酶抑制剂：双嘧达莫、西洛他唑。 3、二磷酸腺苷(ADP)P2Y12受体拮抗剂： 噻吩吡啶类药物：噻氯匹定、氯吡格雷、普拉
旧的方案： (1)如无禁忌证，PCI后阿司匹林75-150mg/d长期维
持。 (2)接受BMS置入的非ACS患者术后合用氯吡格雷75
mg/d双联抗血小板治疗，至少1个月，最好持续12 个月；接受DES置入的患者术后双联抗血小板治疗 12个月，ACS患者应用氯吡格雷持续12个月。 (3)无出血高危险的ACS接受PCI患者氯吡格雷600mg 负荷量后，150mg/d，维持6d，之后75mg/d维持。
冠状动脉血运重建术后抗血小板的新变化
新的方案： PCI后双联抗血小板治疗（DAPT）时间可以
缩短为6个月的前提条件是: 1、应用的支架为新一代DES; 2、稳定性冠状动脉疾病择期PCI; 3、有发生出血的高风险。 但美国及中国指南并未提出。
※ 2014年ESC/EACTS心肌血运重建治疗指南
ACS的新型P2Y12受体抑制剂抗血小板治疗
上述特性对于外伤止血，急诊手术至关重要。
主要内容
1 药物的药理作用 2 药物的分类比较 3 药物方案的新变化 4 出血风险的评估及处理
指南及共识推荐的药物
血栓素A2
阿司匹林
GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂
GPⅡb/Ⅲ a受体
血小板凝集 形成血栓
ADP受体
ADP受体拮 抗剂
冠状动脉血运重建术后抗血小板的新变化
2009 替格瑞洛
2011
药物获SFDA 批准的时间
1961 双嘧达莫
沃拉帕沙 FDA批准
2014
阿司匹林 双嘧达莫 噻氯匹定
药物的分类比较
西洛他唑 氯吡格雷
普拉格雷 替格瑞洛
阿昔单抗
依替巴肽、替罗非班、拉米非班 该类药物唯一在中国上市的
药物的分类比较
抗血小板聚集药物的研发原则：
抗血小板效果强，影响因素小，不良 反应发生率低，特别是出血风险低，方便 使用的药物。
最新的抗血小板药物
2014年5月8日默沙东公司的沃拉帕沙获FDA批准。
沃拉帕沙是一种首创的蛋白酶激活受体1（PAR-1 ）拮抗剂，是一种抗血小板制剂。
研发目的：提高抗血小板聚集强度同时降低出血 风险。
禁忌：禁用于中风病人，短暂性脑缺血以及脑出 血患者和重度肝功能损害患者。
血小板活化图
血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂
普拉格雷抗血小板强度提升，但随之也增加了出 血风险，且药效学反应不可预测。
替格瑞洛抗血小板强度提升，药效稳定，因其停 药时失效快，作用持续时间短等特点，出血风险 相对普拉格雷低。但须每日口服二次，不方便。
替格瑞洛的优势及临床意义
抗血小板凝集力强，用药时起效快；停药时失效 快，作用持续时间短。
抑制血小板聚集是可逆的，直接活性药物，受干 扰的因素小，效果稳定。
格雷。 非噻吩吡啶类药物：替格瑞洛。 4、血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂： 非特异性结合的嵌合单克隆抗体：阿昔单抗。 特异性结合的低分子多肽：依替巴肽。 非肽类拮抗剂药物：替罗非班、拉米非班。
口服抗血小板药的历史
氯吡格雷
西洛他唑 普拉格雷
1997
1991
噻氯匹定 较
项目
药物 氯吡格雷 普拉格雷
抗血小板的作用方式 不可逆 不可逆
抗血小板的作用强度 中等
强
出血风险
有
升高
是否前体药物
是
是
起效时间
2-4h
30min
作用持续时间
3-10天 5-10天
急诊CABG停药时间
5天
7天
替格瑞洛
可逆 强
升高 非
30min 3-4天
1天
三种药物的优劣
氯吡格雷抗血小板强度适中，不良反应发生几率 相对较低，但药效学反应不可预测。
抗血小板聚集路径的最终端药物。 抗血小板作用最强大，出血风险也较高。 无口服制剂，只有注射剂，限制了其使用范围。
一般只用于围术期和高危转运患者，出血风险低 并伴有形成血栓风险高的人群获益最大。 该类药物原形肾排泄，肌酐清除率<30ml/min时， 要减半剂量使用。
※2013年替罗非班在冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗的中国专家共识
※ 2013 抗血小板治疗中国专家共识
抗血小板凝集药物 的新进展(ppt)
（优选）抗血小板凝集药物的新进展
主要内容
1 药物的药理作用 2 药物的分类比较 3 药物方案的新变化 4 出血风险的评估及处理
抗凝药物 组织因子 激活凝血因子
凝血酶原
凝血酶
抗血小板药物 胶原
ADP受体 血栓素A2
纤维蛋白原
纤维蛋白
血小板糖蛋白 GPⅡb/Ⅲa受体