3、患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的 ，主管医师应及时向上级医师请示，科应组织再 次评估（上级医师查房记录、住院病人风险再次 评估表）。必要时申请全院会诊，进行集体评估 （疑难病例讨论记录）。
如何在病历中具体体现？
5、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患 者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评 估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院 、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。 分别记录在相应的讨论记录或病程记录中。 6、对出院患者要进行出院前评估，完成出院记 录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随 访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未 解决的问题等。（出院记录或上级医生同意出 院病程记录中）
如何在病历中具体体现？
7、入院48小时主治医师查房和72小时副主任医师 （或主任医师）查房时要对患者病情进行动态评估 ，并将病情评估结果记录于病程记录中。 8、当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实 行重大操作（如血透、呼吸机辅助呼吸气管插管等 ）、手术前及手术后第一日均要对患者进行病情评 估，并在病程记录中完整记录。（病情变化时的病 程记录、术前讨论或术前小结、术后第一天病程 记录）
二级综合医院评审标准实施细则（2013年版）
4.5.1.1 1.有对患者病情评估管理制度、操作规程与程序，至少包括： 患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、 时限要求、记录文件格式等； 2.实施评估的医务人员具有法定资质； 3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。
急危重症评分系统概念
• 存在问题： 1、误诊：脑膜瘤误诊为脑膜转移瘤； 2、没有进一步明确病变性质，如请相关科室会 诊或强化CT扫描； 3、首选放射治疗不妥当，延缓了及早进行手术 切除肿瘤，改善视神经损害的时机。
• 结论：综上分析，根据《医疗事故处理条例》 第二条、第四条，《医疗事故鉴定暂行办法》 第三十六条规定，本案例属于二级甲等医疗事 故，院方负次要责任。
• 结论：鉴定结果：医方在医疗行为中存在明显 医疗缺陷： • 结果：经法院判决，赔偿8.5万元，患方不服， 现上诉至中级人民法院，正在审理中。
病情评估的范围
患者病情评估的重点范围包括但不限于：门诊 评估、住院时患者评估、手术前评估(重点范围、 手术风险评估）、麻醉评估、危重病人评估、住院 患者再评估（包括手术后评估、转科评估、出院前 评估等）
• 结果：经法院民一庭调解，该医院给予赔偿8.9 万元，患者未再上诉，已结案。
典型案例4
• 患者：徐某 • 经过：于2001年11月16日因颅咽管癌手术后 死亡。患方对手术及术后的观察不及时提出 异议后上诉到法院．经法院先后委托市、省 二级医疗事故技术鉴定．鉴定结果均不构成 医疗事故，患方不服于2007年3月诉至北京某 司法中心鉴定。
确立评估病种的原则
常见病？—— 肺炎 多发病？—— 脑梗死 进展快？—— 脑出血
死亡率高？—— 急性心肌梗死
预后差？ —— 恶性肿瘤
病情评价结果的体现
门诊病人——门诊病历？
病情评价结果的体现
另立专页？ 急诊或住院病人 病程记录？ 表格？
如何在病历中具体体现？
1、首次评估结果填写“入院病人风险评估表” 2、其他评估结果的告知填写相关知情同意书、 谈话记录、专项病情评估表（麻醉分级、重症评 估表、手术风险评估表、手术协议书等）告知患 者或委托人。
• 存在问题： 1、对于颅咽管癌术后可能发生的严重并发症 认识不足； 2、出现严重并发症时，未及时请有关专家会 诊； 3、血常规、血生化检查不及时； 4、患者出现尿崩症后继续应用脱水药物甘露 醇不恰当； 5、对患者精神症状、血糖高等问题的发现不 及时；
6、术前、术后及病人病情出现变化告知不够， 无病危通知书； 7、当病情出现变化时，病程记录欠及时； 8、无术前讨论记录，手术记录没有主刀医生的 签字（让第4助手写手术记录）； 9、没有科主任的查房意见； 10、未见尸检的告知记录。
评估的范围及其重点环节
三、急诊病人：掌握评分标准后处理
抢救？ 留观？ 本科治疗（中毒等）？ 联系住院？
评估时限要求
普通患者：24小时内 急诊患者：1小时内 ICU患者应在15分钟完成,特殊情况除外
评估时限要求
对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者 病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便 于及时调整治疗方案，以保证患者安全。
病情评估
病情评估定义
患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床
实验室检查、医技部门辅助检查等途做出综合评估，用 于指导对患者的诊疗活动。
病情评估的意义
通过对患者评估全面把握患者基本的现 状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的
诊疗方案提供依据和支持 ，降低医疗风险。
2、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对住院医师的病 情评估、诊疗方案进行适宜性核准
3、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后 4、转科病人：转科前及转科后
评估的范围及其重点环节
二、住院病人：
5、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后病情评估
6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果
7、病情的阶段小结 8、出院前的病情评估，如一般患者正常出院前一天、自动出 院、出院当天
危重症严重程度评价： 根据疾病的重要症状、体征、生理参数 进行加权或赋值 从而量化评价疾病严重程度
评估的范围及其重点环节
一、门诊：综合评估，准确掌握收住院标准
同意 需收住院 拒绝 病情综合评估 无需收住院 门诊处方治疗 拒绝诊疗签字
评估的范围及其重点环节
二、住院病人：
1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估 （轻重？急缓？）
超过30天 非计划再入院或再手术 转科 出院
患者病情评估培训试题
1.普通住院患者入院（）小时内完成入院病情评估 • A 12h B 24h C48h D 72h 2.患者评估的项目包括( ) • A 入院病情评估 B 营养状况评估 C 心理状态评估 D 治疗、手术效果评估 3.手术后患者( )小时内手术后评估 • A 12h B 24h C 48h D 72h 4.入院病情评估由( ) 二人以上一同完成， • A 诊疗组长 B 主治医师 C 主诊医师 D 科主任 5.急危重症患者由（）共同完成 A 住院医师以上职称人员汇同主诊医师 B 主治医师以上职称人员汇同主诊医师 C 副主任医师以上职称人员汇同主诊医师D 主任医师以上职称人员汇同主诊医师 6. 特殊情况下上级医师未到位时，可由（）一人完成，上级医师复核并签字认可 • A 在场医师 B 主治医师 C 主诊医师 D 科主任 7.出院前评估须有（）以上职称人员参与 • A 副主任医师 B 主治医师 C 住院医师 D 主任医师 8.住院超过一周病员，第（ ）日进行住院病人再次评估 • A 8 B 10 • C 14 D 15
典型案例
患者：周某 经过：2005年10月26日，该患者因头痛视物不 清，自带某县医院脑CT一张，诊断为“右颞叶 实性占位”，符合脑转移瘤现象，入住某地区 医院．科室未再做相关的检查，即给予脑放射 治疗，患者症状仍不见好转，视物不清加重。 随后患者到某中医院就诊，诊断为脑膜瘤，行 手术切除．术后病理证实（合体细胞）瘤。患 方对该医院的治疗提出异议，后起诉到法院， 经法院委托行医疗事故鉴定。
如何在病历中具体体现？
9、转科病历必须在转出、转入记录中记录对患者的病情评
估，转入病历视为新入院病历，转入后主治医师和副主任医
师以上人员必须在48小时或72小时内要对患者病情再次评估 并记录于病程记录中（转入后的上级医师查房记录）。 10、所有记录必须要标明“病情评估”字样。
小结
入院
住院：上级医师查房、病情变化、重要操作或手术前后、住