“外源性凝血途径”主导凝血系统的激活 病因 组织、血管损伤、WBC激活 释放大量组织因子 （凝血因子III）入血 激活VII 因子 启动外源 性凝血途径。

临床研究证实：抗组织因子单克隆抗体和抗因子VIIa、基因重组 组织因子途径抑制物（外源性凝血途径的主要抑制剂）的可完 全抑制败血症或内毒素引起的DIC过程并降低死亡率。 相反，给内毒素血症注射内毒素后没有接触系统即内源性凝血途 径的活化，抑制接触因子也不能预防凝血的过程。

临床表现
症状与体征具有高度可变性
基本症状
▲ 出血（多部位性 ） ▲ 低血压或休克（不明性）
▲ 栓塞（广泛性）
▲ 溶血（微血管性）
人类卵黄囊旋回培养中造血岛
DIC特殊体征
出血点
紫癜
血泡
外科伤口出血 外伤伤口出血 静脉穿刺部位出血
周围性紫癜
爆发性坏疽
动脉渗血
皮下血肿
DIC微血栓所致的终末器官功能紊乱
DIC诊断专业委员会制定全球化记分系统
表1 可能伴显性DIC的临床情况
脓毒血症/严重感染（任何微生物）
创伤（多发性损伤，神经损伤，脂肪栓塞 ） 器官毁坏（严重胰腺炎） 恶性肿瘤（实体瘤，骨髓增殖/淋巴增殖，恶性疾病） 产科不幸（羊水栓塞、胎盘早剥）
血管异常（Kasabach-Merrit综合征、大血管瘤）
4）抗凝治疗有效
▲ 实验室检查符合下列条件
1.同时有下列3项以上实验异常 1）PLT<100×109/L（白血病、肝病<50×109/L）或进行 性↓或下列2项以上PLT活化分子标志物血浆水平↑①β– TG ②PF4 ③TXB2 ④GMP-140
3）3P+/FDP>20mg/L（肝病>60）/D-二聚体↑>正常4倍 4）PT↑/↓>3S（肝病>5S）；APTT↑/↓>10S 5）AT-III活性<60%或蛋白C活性↓（不适用于肝病） 6）血浆纤溶酶原抗原（PLg：Ag<200mg/L） 7）因子VIII：C<50%（肝病必备） 8）FT-1>80ng/L/凝血酶调节蛋白（TM）>正常2倍
Pre-DIC诊断参考标准
1、存在易致DIC的基础疾病
2、有下列一项以上临床表现：
1）皮肤和粘膜灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成 2）原发病不易解释的微循环障碍/皮肤苍白/湿冷/紫绀等
3） 不明原因的肺、肾、脑等轻度或可逆性脏器功能障碍
4） 抗凝治疗有效
3、有下列三项以上实验指标异常 1）正常操作采集血标本易凝固，或PT↓>3S或APTT↓>5S 2）血浆血小板活化分子标志物含量↑①β–TG ②PF4 ③ TXB2 ④GMP-140 3）凝血激活分子标志物含量↑①F1+2 ②TAT ③FPA ④SFM 4）抗凝活性↓ ① AT-III活性↓ ②PC活性↓
2）Fib < 1.5 g/L或进行性↓（肿瘤<1.8；肝病<1.0或>4.0）
2.疑难或特殊病例应有下列2项以上异常
1） 血浆凝血酶原碎片1+2（F1+2）、凝血酶-抗凝血酶
复合物（TAT）或纤维蛋白肽A（FPA）水平↑ 2） 血浆可溶性纤维蛋白单体（SFM）水平↑ 3） 血浆纤溶酶-纤溶酶抑制物复合物（PIC）水平↑ 4） 血浆组织因子（TF）水平增高（阳性）或组织因 子途径抑制物（TFPI）水平↓
5）血管内皮细胞受损分子标志物↑ ①ET-1 ②TM
目前认为对Pre-DIC最具价 值的分子标志物

可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMC）
凝血酶-抗凝血酶III复合物（TAT） D-二聚体（D-D） 纤溶酶-抗纤溶酶复合物（PIC）



结合医院实际情况， 推荐较为实用的实验室检查（3h内）
★ PLT计数——需动态观察， >15万可排除DIC ★ PT——较正常对照延长3秒以上有价值 ★ Fib定量——产妇DIC早期Fib减少可不明显 ★ 3P实验——早期阳性率达90%，需排除假+与假+对诊断有帮助，-不能排除 ★ D-二聚体实验—— +对诊断有帮助 ★ 红细胞碎片——>10%有帮助
组织因子（TF）
凝血酶原片断1+2（F1+2）
纤维蛋白肽A （FPA）
纤维蛋白单体（ FM） 可溶性纤维蛋白单体复合物（SFM）
重要的分子标记物水平的测定
4、反映抗凝系统活化的分子标记物
凝血酶-抗凝血酶III 复合物（TAT） 蛋白C活化肽（PCP） 组织因子途径抑制物（TFP1）
重要的分子标记物水平的测定
弥散性血管内凝血
Disseminated Intravascular Coagulation DIC
弥散性血管内凝血（DIC） 定义
传统定义：是一种发生在许多疾病基础上，由致病因 素激活凝血系统，导致全身微血栓形成，凝血因子被 大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血的综合征。 新定义：指不同原因所致局限性的血管内凝血系统激 活为特征的获得性综症，可以来自或引起微血管体系 损伤，如损伤严重，可导致多器官功能障碍综合征 （MODS）。
重要的分子标记物水平的测定
1、反映血管内皮细胞损伤的分子标记物
内皮素-1（ET-1） 凝血酶调节蛋白（TM）
重要的分子标记物水平的测定
2、反映血小板激活的分子标记物
β-血小板球蛋白 PLT因子-4 血小板颗粒膜糖蛋白-140（GMP-140） 凝血酶敏感蛋白
重要的分子标记物水平的测定
3、反映凝血系统激活的标记物
4）乙醇胶实验+
5）D-二聚体↑
如何正确分析实验结果？
★ 急性DIC时，有85-100%病人FDP升高，但 仅代表有血浆素存在，不能据此诊断DIC ★ 3P实验可有假阳性及假阴性，为非特异性 诊断实验（+有帮助，-不能排除） ★ 乙醇实验阳性率较低，但特异性较3P实验强
★ 抗凝血酶III实验已成为诊断和监测急慢性 DIC患者疗效的关键实验

DIC诊断标准


白血病并发DIC实验室诊断标准
1、 PLT＜50×10E9/L或进行性下降或血小板活化、代谢产物水 平升高。 2、纤维蛋白原＜1.8g/L。 3、 3P试验阳性或FDP ＞40mg/L或D-二聚体水平升高。 4、凝血酶原时间延长3秒以上或进行性延长或APTT延长10秒以 上。 5、抗凝血酶（AT）活性＜0.6或PC活性降低。 6、血浆纤溶酶原PLG：Ag ＜200mg/L。 7、血浆凝血激活分子标志水平升高：1）F1+2；2）TAT；3） FPA；4）SFMC。
手术及 创伤 外伤 医源性 病理产科 疾病
发病机制
促凝物质入血或其它因素
血液高凝状态 PLT粘 附聚集 广泛血管内凝血 消耗凝血因子 （I II VIII X XII ） 继发性 纤亢进 Fib降解
凝血机制障碍
血液低凝状态
低纤维蛋 白质血症 抗凝作用
FDP↑
PLT减 少消耗
出血倾向
对DIC发病机制的新认识
91
40
67 68
70
87 80 51
SC
80
23
73
DIC常规实验诊断项目的评价（引自Mujun Yu,et al）
项目 PT+PTT+TT PT+PTT+Fib PT+PTT+FDP FDP+D-D n 43 71 71 39 敏感性 83 22 91 91 特异性 11 100 71 94 诊断效率 51 65 86 95
抑制因子消耗的证据：AT-III、蛋白C或S ↑ 器官损伤或衰竭的证据：LDH、Cr、PH、Pa2↓


DIC诊断标准
—第六届全国血栓与止血学术会议制订标准
▲ 存在易致DIC的基础疾病，如感染、恶性 肿瘤、病 理产科、大型手术及创伤等
▲ 有下列2项以上临床表现 1）严重或多发性出血倾向 2）不能用原发病解释的微循环障碍或休克 3）广泛性皮肤和粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃 疡形成或不明原因的肺、肾、脑等重要脏器功能衰竭
对DIC进展机制的新认识—— 凝血与纤溶的平衡

DIC启动后，内源性凝血途径的激活使凝血酶得以 持续生成，继而导致内生性抗凝因子的大量消耗 DIC的发展过程中，既有凝血酶也有纤溶酶的生成， 其临床表现和转归视凝血和纤溶两个系统的平衡状 况 纤溶酶 表现为出血但无MODS 凝血酶 局部缺血最终发展成MODS
型的DIC症状或未达到DIC的确诊标准的亚临床状态，其 凝血因子的消耗仍可由肝脏合成补充,（又称代偿期DIC）
▲ 病理特点血液呈高凝状态，但凝血因子及PLT并不降低
▲ 临床表现不突出,有赖于实验检查协助诊断，及时诊治
对阻止DIC的病程进展、改善预后、降低死亡率极为重要
DIC的主要病因
严重感染
其它
恶性肿瘤
如何理解新的定义？
▲强调了微血管体系，DIC即可由微血管体系 损伤而引起，亦可导致微血管体系的损伤 ▲不同原因所致的DIC终末损害为MODS，DIC只 是各种疾病处于危重状态的一个中间病理环节 ▲未强调纤溶为DIC的必备条件，因纤溶属继发 性，且DIC早期多无纤溶现象
DIC的分类
新的分类以体内稳态调控功能的紊乱为准，分为 2 类： 1. 非显性DIC：即止血功能处于代偿状态的DIC （或pre-DIC） 2. 显性DIC：即止血功能处于失代偿状态的DIC

DIC诊断标准



基层医院DIC实验室诊断参考标准
同时有下列3项以上异常：
1、 PLT＜100×10E9/L或进行性下降； 2、纤维蛋白原＜1.5g/L或进行性下降； 3、 3P试验阳性或FDP ＞20mg/L；