1-2片
非甾体抗炎药特点
无耐药性及依赖性，均有封顶效应（日限制剂量/最高限量） 高蛋白结合率>90%。 不应在同一时间给两种NSAIDs药，但一种无效，另一种可能 有效。 当用药已到封顶效应时如仍未能理想缓解疼痛，应改用或合 用阿片类镇痛药。 非甾体类抗炎药常见的不良反应有：消化性溃疡、消化道出 血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等。使用 COX-2抑制剂时关注心血管不良反应尤其老年患者。其不良 反应的发生，与用药剂量及使用持续时间相关。
芬太尼透皮贴
8.4mg
01.10
止痛方案1月9日：塞来昔布+曲马多+罗通定 1月10日：注射用帕瑞昔布钠（特耐）总剂量120mg+曲马多+芬太尼透皮贴8.4mg
镇痛方案选择第三阶梯（NSAIDs+强阿片 类镇痛药），联合非阿片类药物。 注意事项： 1、帕瑞昔布钠（特耐）一天总剂量120mg 超过最大日剂量。 2、按照WHO癌症三阶梯止痛治疗原则，首 选口服给药方式，如羟考酮。若患者有吞 咽困难、严重呕吐或胃肠梗阻，指南推荐 可以首选芬太尼透皮贴或其他直肠栓剂等 。注意芬太尼透皮贴起效时间慢的特点。
病例讨论
患者女，79岁，女，诊断：老年性骨质疏松、肺占位性病变（左下肺）、 高血压、胆囊结石、肝囊肿、手术史，本次入院疼痛明显考虑转移瘤，镇 痛方案：
医嘱类型 长嘱 药物 塞来昔布 注射用帕瑞昔布钠 （特耐） 临嘱 曲马多注射液 罗通定 氨酚曲马多 注射用帕瑞昔布钠 （特耐） 用法用量 0.2g bid po 40mg qd ivd 0.1g qd im 90mg qd im 1片 qd po 40mg qd ivd 用药时间 01.08-01.09 01.09（首次0） -11 01.08；01.09； 01.10 01.09 01.08 01.10（2次）
WHO阶梯止痛方案
这是指止痛药物的选择应根据疼 痛程度由弱到强按顺序提高
如果疼痛继续加剧 如果疼痛继续加剧
此外，对有特殊适应症的患 者如特殊性神经或精神症状患者， 均应加用辅助药物
轻度疼痛：首选第一阶梯NSAIDs(以阿司匹林为 代表) 中度疼痛：首选弱阿片类药物（以可待因为代表 ），并可合用NSAIDs 重度疼痛：首选强阿片类药物（以吗啡为代表） ，并可同时合用NSAIDs。在用阿片类药物的同时 ，合用NSAIDs既可增强阿片类药物的止痛效果， 还可以减少阿片类药物用量。 三阶梯镇痛用药的同时，根据病情选择合用三环 类抗抑郁药或抗惊厥等辅助用药。
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吗啡无天花板效应(Ceiling Effect)
吗啡镇痛效果与剂量呈正相关 使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量 吗啡
镇 痛 效 果
天花板效应
剂量
奥施康定®双相释放，有效止痛
芬太尼透皮贴剂特点
经皮肤给药，避免首过效应，生物利用度高， 减少肝脏不良反应。 8-12h起效，药物作用持续时间长2-3天，减少 给药生物利用度高，提高依从性，不易产生耐 受性。 药物缓慢、平稳释放、血药浓度低，不易达到 峰值，不易造成滥用。 用药部位为前胸、后背、上臂、大腿内侧 贴药后应按压30秒。 贴药前用药部位用清水擦洗干净，不宜用可使 膜变性的酒精。
数字分级法（NRS）
用0-10的数字代表不同程度的疼痛
0为无痛，10为最剧烈疼痛 让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。
程度分级标准：
0为不痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛
脸谱法（Wong-Baker脸）
面部表情疼痛评分量表法：由医护人员根据患 者疼痛时的面部表情状态，对照《面部表情疼 痛评分量表》（见图2）进行疼痛评估，适用于 表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在 语言或文化差异或其他交流障碍的患者。
阿片类镇痛药是中、重度疼痛治疗的首选
阿片类药物及非阿片类药物镇痛药物比较
吗啡缓 释片 （美施 康定） 吗啡注 射液 吗啡 片 芬太尼透 芬太尼 皮贴剂 注射液 （多瑞吉） 舒芬太 尼 盐酸羟可 酮控释片 （奥施康 定 ） 盐酸哌 替啶 磷酸可 待因片 曲马多 罗通定
起效 时间
2-3h
Iv/ivd: 即刻 ih:15min
阿片类过量/中毒临床表现：
呼吸抑制 (R<8/min，和/或潮气量减少，潮式呼吸，紫绀)
针尖样瞳孔, 嗜睡状至昏迷
骨胳肌松驰，皮肤湿冷， 有时可出现心动过缓和低血压。 极度过量时出现呼吸暂停，深昏迷 循环衰竭，心脏停搏，死亡
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不良反应防治
便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、 认知障碍、呼吸抑制等。 除便秘外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受 的。 初用阿片类药物的数天内，可考虑同时给予甲氧氯普胺（ 胃复安）等止吐药预防恶心、呕吐，如无恶心症状，则可 停用止吐药。便秘症状通常会持续发生于阿片类药物止痛 治疗全过程，多数患者需要使用缓泻剂防治便秘。 中毒解救药物：阿片类受体拮抗剂：纳洛酮。
度冷丁不宜用于癌痛治疗
止痛作用欠佳，镇痛作用≌吗啡1/8-1/10； 维持时间短，仅2.5-3.5h 肾功能不良者药物清除减缓，代谢产物半衰 期约为度冷丁的4倍，易造成体内蓄积，加 重神经毒性 成瘾性较高 口服效价低
罗通定也不适用于癌痛
具有镇痛、镇静、催眠及安定作用。镇痛 作用弱于哌替啶强于一般解热镇痛药。 对慢性持续性疼痛及内脏钝痛效果较好， 对急性锐痛（如手术后疼痛，创伤疼痛等 ）、晚期癌症痛效果较差。
环氧 化酶 -2
塞来昔布
100-200
q12-24h
400mg/d
禁忌：磺胺过敏；冠状动脉搭桥手术围手术期疼痛；活动性 消化道溃疡/出血；重度心力衰竭
适应症骨关节炎急性期和慢性期症状；急性痛风性关节炎。 老年患者（≥65岁）不必进行剂量调整，体重低于50kg的老 年患者，初始剂量应减至常规推荐剂量的一半且每日最高剂 量应减至40mg；禁忌：严重肝功能损伤（白蛋白＜25g/L或 肝功能评分≥10）；炎症性肠病；其余禁忌同塞来昔布
1/101/8
1/121/7
1/101/8
弱于杜 冷丁强 于非甾 体
阿片类止痛药物特点
本类药物镇痛作用强大，仅限于急性剧烈疼痛的短期 使用或晚期癌性疼痛。 无剂量极限性（无天花板效应） 剂量滴定个体差异明显。癌痛患者没有极量限制。 必须慎用于下列患者：①有药物滥用史；②颅脑损伤 或颅内压升高；③严重慢性阻塞性疾病；④严重肺源 性心脏病；⑤ 严重支气管哮喘； 大多数镇痛药对呼吸中枢有抑制作用，中毒剂量可因 呼吸抑制而死亡。注意阿片类与苯二氮卓类镇静催眠 药、酒精、抗精神病药等药物联合的呼吸抑制风险。
主诉分级法（VRS）
0级：无痛 Ⅰ级(轻度)
虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰
Ⅱ级(中度)
疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受 到干扰
Ⅲ级(重度)
疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严 重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位
WHO癌症三阶梯止痛治疗原则
1）首选无创途径给药：口服给药。 2）按阶梯用药。 3）按时用药。 4）个体化给药。 5）注意具体细节。
癌症疼痛药物镇痛注意事项
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药房常用镇痛药特点及注意事项
癌痛病因、机制及分类
（一）癌痛病因。
1.肿瘤相关性疼痛 2.抗肿瘤治疗相关性疼痛 3.非肿瘤因素性疼痛
（二）癌痛机制与分类
1、伤害感受性疼痛 神经病理性疼痛 2、按发病持续时间分 急性疼痛和慢性疼痛
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药房现有的阿片类/非阿片类镇痛药
类别 强阿片类药物 药物 盐酸羟考酮控释片（奥施康定 ） 硫酸吗啡缓释片（美施康定） 吗啡（注射液/片） 芬太尼透皮贴剂（多瑞吉） 舒芬太尼注射液 盐酸哌替啶（度冷丁） 弱阿片类药物 非阿片类中枢镇痛药 其他镇痛药 磷酸可待因片 曲马多（与阿片受体有弱亲和力） 罗通定（植物华千金藤提取的生物 碱，机制不明）
癌痛治疗
癌痛的治疗方法包括： 病因治疗 药物止痛治疗 非药物治疗。
疼痛用药如何选择？
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癌痛程度－常用评估方法
数字分级法
Numerical rating scale, NRS
面部表情疼痛评分量表法
Wong-Baker脸谱
主诉分级法
Verbal rating scale, VRS
依托考昔 注射用帕瑞昔布 钠
30-60mg 40mg
每日1次 随后视需要间 隔6-12小时给 予20mg或40mg
120mg/d 80mg
氟比洛芬酯注射 液 复合 氨酚曲马多
50mg
禁忌：冠状动脉搭桥手术围手术期疼痛；活动性消化道溃疡 /出血；重度心力衰竭、高血压；正在使用诺氟沙星等的患 者；不能用于发热患者的解热和腰痛症患者的镇痛。 q4-6h 6片 酒精、安眠药、麻醉药、中枢镇痛药、阿片类或精神病药物
60min
8-12h
静脉： 1min Im：78min
1-3min
1h内
im:10mi n
3045min
1020min
1030min
作用 时间
12h
4-6h
4-6h
72h
30min； 1-2h
2-8h
12h
2-4h
4h
6h
3-5h
与吗 啡比 较的 镇痛 强度
1
100
60-80
8001000 （比芬 太尼强 5-7倍）
药房现有的非甾体类抗炎药(NSAID)
类别 环氧 化酶 -1 药物 阿司匹林 对乙酰氨基酚 双氯芬酸 布洛芬 氯诺昔康 吲哚美辛肠溶片 初始用药量 （mg） 300-600 250-500 25 200-300 8 25-50mg 用药时间 q4-6h q4-6h q8-12h q4-6h q12h 2-3次 最高限量 1300mg， q6h 4000mg/d 150mg/d 3200mg/d 32mg/d 150mg/d 药房含有吲哚美辛的药物还有中成药，新癀片（每片含吲哚 美辛6.8mg） 注意事项 注意消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损 伤、肝功能损伤等。