1. 第二、三阶梯不得联合用药。 如曲马多联合美施康定、奥施康 定联合芬太尼透皮贴剂 2.解救用药必须用速效制剂，如 吗啡针剂或普通片。 3.复合制剂不宜用于长期止痛， 如氨氛羟考酮、氨酚曲马多、氨 酚双氢可待因，因其含有非甾体 类抗炎药成分。
药物 吗啡 可待因
羟考酮
阿片类药物的剂量换算
非胃肠给药 10mg 130mg
未耐受。
• 疼痛部位：右侧髂骨疼痛。 • 加重或缓解疼痛的相关因素：活动后加重。 • 以往的疼痛治疗及治疗反应：未使用过止痛药物 • 重要的社会心理因素：家庭支持，无经济负担。 • 其他与治疗相关的特殊问题：患者对疼痛治疗积极，能够配合。 • 明确患者对疼痛处理的目标和期望：患者希望止痛。
滴定及镇痛注意事项
肿瘤患者疼痛管理的药学服务
• 根据疼痛持续时间和性质分类
急性疼痛(短期存在，≤2个月) 慢性疼痛(持续≥3个月)
✓ 慢性癌痛 ✓ 慢性非癌性疼痛
➢ 骨关节痛 ➢ 腰背痛 ➢ 带状疱疹后遗性疼痛 ➢ ……
据WHO统计：
全球每天至少有500万癌症病人在遭受着疼痛的 折磨
新诊断的病人约25％出现疼痛 接受治疗的癌症病人50％有不同程度的疼痛 70％的晚期癌症病人认为癌痛是主要症状 30％具有难以忍受的剧烈疼痛
临床药师会诊 ➢ 增加阿片类药物剂量时未考虑患者肾功能异常，导致羟考
酮药物浓度过高，患者产生嗜睡的不良反应。 ➢ 为减少阿片类药物的不良反应，建议在无禁忌症的情况下，
Case1.
• 患者，男，85岁，诊断：肺癌Ⅳ期（骨转移）。 右侧髂部呈放射性持续性酸痛，NRS疼痛评分4分， 既往未服用过止痛药物，肝肾功能未见异常。考 虑是肺癌骨转移引起的癌性疼痛，疼痛程度中度。
Case1.
患者入院疼痛评估
• 有无疼痛： 有 • 性质特征：酸痛，呈持续性，有放射痛。 • 强度：疼痛影响睡眠。 • 病因：肿瘤引起的相关疼痛。 • 病理生理：定位准确的伤害感受性疼痛——躯体痛。 • 与肿瘤急症有无关系：无。 • 对阿片类药物有无耐受：患者未服用过阿片类药物，属于阿片类药物
口服 30mg 200mg
等效剂量
非胃肠道：口服=1:3
非胃肠道：口服=1:1.2 吗啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5
10mg
吗啡(口服)：羟考酮(口服)=l.5-2:1
芬太尼透皮贴剂
25μg／h (透皮吸收)
芬太尼透皮贴剂μg／h，q72h 剂量=1／2 ×口服吗啡mg／d剂量
Case1.
用药咨询
• 药学相关知识
《癌症疼痛诊疗规范》（2011版） 《麻醉药品临床应用指导原则》 《精神药品临床应用指导原则》 常用镇痛药物的特点
• 癌痛的规范化治疗
病因治疗
➢ 抗癌治疗，如手术、放射治疗或化学治疗等
药物止痛治疗
➢ 口服 、按阶梯 、按时 、个体化 、注意具体细节
非药物治疗
l 规范化癌痛处理
Ø 有效消除疼痛； Ø 限制药品不良反应； Ø 全面提高患者的生活质量
GPM评分标准 （100分）
1. 医院示范病房组织落实情况(10分) (1) 组织机构 (2分) (2) 制度建立 (3分) (3) 管理评估 (2分) (4) 人员参与 (3分)
2.科室开展示范病房创建活动组织落实情况(73分) (1) 组织管理 (10分) (2) 疼痛评估 (16分) (3) 疼痛规范化治疗 (43分) (4) 患者教育 (4分)
癌痛药物治疗注意事项
• 芬太尼透皮贴剂
通常12-24小时内达到稳态，保持相对稳定直至72小时 过量：去除贴剂、可用纳洛酮拮抗
FDA多次发布药物警戒信息 20050715过量使用可能导致死亡，应该按照疼痛缓解需要
的最低剂量使；饮酒、体温升高或处于热的环境下可能产 生强烈作用 20090305警告某些背面含有铝或其他金属材料的药物透皮 贴在核磁共振成像（MRI）扫描时会使贴片过热而导致贴 片部位的皮肤被灼伤。
24小时滴定吗啡注射 液用量为25mg，换算 为羟考酮缓释片用量 为37.5mg/日，临床药 师建议给予羟考酮缓 释片20mg q12h po。 实际10mgq12h po。
48小时NRS 评分4分， 再次建议予羟考酮缓 释片20mg q12h po。 医生采纳意见。
Case2.
• 患者结肠癌术后3年，上腹部胀痛， CT检查提示 肿瘤腹腔内转移，考虑为癌性疼痛，排除肠梗阻、 急腹症的原因。
3. 药剂管理(15分) (1) 人员参与 (4分) (2) 药品配备(3分) (3) 处方管理(8分)
4. 麻醉科 (2分)
7
癌痛诊疗流程
1
癌痛筛查
2
癌痛评估
3
癌痛诊断
6
出院随访
5
规范治疗
4
动态评估临床药师工作模式Fra bibliotek医师查房
医嘱审核
药学查房
癌痛评估
临床药师 工作模式
镇痛方案 用药教育
药学监护
出院随访
➢ 既往通过吗啡滴定确定药物止痛方案为羟考酮缓 释片 90mg q12h po，疼痛评分2分。
➢ 服药1个月后，患者出现疼痛加重，疼痛评分4分， 影响睡眠，考虑是羟考酮缓释片耐受，给予增加 现剂量的25%-50%，予120mg q12h po。
➢ 增加剂量后疼痛缓解，出现嗜睡，不易唤醒。
Case2.
➢ 介入治疗、针灸、经皮穴位电刺激等物理治疗、认知-行为训练、社 会心理支持治疗等
癌痛药物治疗注意事项
• 吗啡
个体差异大 对于重度癌痛病人，吗啡使用量不受药典中关于
吗啡极量的限制 服药同时饮酒，可能会使活性药物成分释放过快
，称作“剂量倾卸”（dose dumping），可能会 使患者体内阿片类药物剂量过大，从而导致严重 的副作用，甚至呼吸抑制
癌痛药物治疗注意事项
• 曲马多
具有中枢作用的合成阿片类镇痛药，用于治疗中到重度慢性疼痛。 有报道在治疗剂量下出现癫痫发作，用药剂量超过常规日用剂量上限
时，癫痫发作的危险性可能增加。对于有癫痫病史或容易发作的患者 仅在不得已情况下使用。 肝肾功能受损的病人，半衰期延长，用药间隔要适当延长。 有成瘾倾向、服用镇静催眠药或抗抑郁药的患者使用该药品可能导致 的自杀风险。 与酒精、其他阿片类或导致中枢抑制的药物合用时，可能会产生叠加 作用。用药过量的严重后果是中枢神经系统抑制、呼吸抑制和死亡。 2008年1月1日起按照第二类精神药品管理。