康复医学课件完整版3康复医学课件完整版3软组织性下腰痛又称非特异性下腰痛，通常包括腰骶部肌肉、韧带、筋膜及小关节周围软组织的损伤或炎症引起的下腰痛。

1、临床特点无神经根刺激症状，但可能有腰神经后支受压表现。

部分有固定的的压痛点，部分则症状模糊，难以定位。

可有急性或慢性过程，一般体检可以确诊。

X线检查可排除肿瘤、结核、脊柱炎症等2、康复治疗。

(1)卧床休息短期卧床休息，近来认为卧床期不宜超过2天，(2)口服药物非激素抗炎镇痛剂，肌肉松弛剂。

(3)理疗、按摩和针灸。

(4)运动练习可加速活动及工作能力的恢复。

练习健美体操，疗效较单纯腰背肌练习更好。

(5)封闭腰椎间盘突出症本病为腰椎间盘退变、破裂、后突压迫脊髓或神经所出现的综合征。

本病为引起下腰痛的常见病，多发生于青壮年。

病因1、椎间盘退变血供，含水量(80%---60%)2、损伤急性，慢性病理类型:膨出，突出，脱出。

继发改变突出的腰椎间盘压迫神经根---神经炎症和水肿---毛细血管壅滞、代谢产物积聚---水肿、缺血及代谢产物的化学刺激---神经根症状进一步加重临床表现年龄、性别、职业、外伤史腰痛及下肢放射痛间隙性跛行步态及脊柱姿势腰部压痛及竖脊肌痉挛脑脊液加压试验神经牵拉试验神经系统检查:X平片、CT、EMG鉴别诊断临床上对以坐骨神经痛为主难于确定病因的病例常以'坐骨神经痛"为病名。

因椎间盘突出症最为常见，坐骨神经痛几乎仍然与椎间盘突出为同义词。

椎间盘突出症以外尚有一些疾病也以坐骨神经痛为主要症状。

(1)第五腰椎横突肥大或第一骶椎一侧腰化可使一侧横突与骶骨或髂骨形成假关节，并增生肥大刺激行于其前方的腰4或腰5神经根产生相应的疼痛和功能障碍，自椎管内并不能查到病因。

患者侧屈受限较屈伸受限明显，照片可见横突肥大的变异表现。

(2)盆腔肿瘤:可侵及腰骶神经根或骶丛产生坐骨神经痛、无其它症状出现时，诊断常很困难,往往在肿瘤晚期出现其它症状或骨破坏后才得确诊。

骶部转移癌也可出现类似症状。

对合并骶骨处疼痛的坐骨神经痛尤应注意。

(3)梨状肌综合征坐骨神经两支自梨状肌下缘穿出者占84.2%，胫神经自梨状肌下、腓神经自梨状肌两肌腹之间穿出者为11.7%，两神经皆自梨状肌两肌腹之间穿出者为o.8%，腓神经自梨状肌上缘胫神经穿梨状肌者为3.3%。

坐骨神经与梨状肌关系异常，可导致坐骨神经痛，称梨状肌综合征，采用梨状肌切断术治疗坐骨神经痛。

梨状肌劳损肥大、炎症粘连皆可刺激或压迫坐骨神经产生疼痛。

病人可诉臀部及下肢疼痛，常为慢性但可有急性发作，走路活动时加重，临床休息后轻，直腿抬高试验可为阳性。

但此症所导致的坐骨神经痛症状较轻，范围较广。

感觉异常无具体分布区，无单根神经根受损表现。

臀肌萎缩，梨状肌试验(+)康复治疗(1)卧床休息及限制活动平卧可使椎间盘内压降至最低水平，有利于消肿及使症状缓解。

严格的卧床不宜超过1周。

过久的卧床能引起肌萎缩、骨质疏松及造成心理障碍，不利于功能恢复。

站立腰椎受力仅高于侧卧位而低于坐位，故早期起床后宜站立与卧位交替。

坐位时宜使椅背后倾20度左右，放松坐靠，并在腰后置靠垫以维持腰椎的生理性前凸，以尽量降低腰椎间盘内压力。

注意尽量避免使腰椎屈曲的坐位(如软沙发等)，因此种体位可使椎间盘压力较站立时增高近1倍。

2)腰椎牵引3)推拿?俯卧位以推，滚，揉等手法使腰臀及患侧下肢肌肉放松。

?使腰椎产生后伸，侧屈，旋转，牵伸的手法如俯卧位腰椎按压引伸，侧卧位腰椎侧扳;仰卧位患肢拔伸等，?穴位按摩肾俞、腰阳关、环跳、承扶、殷门、委中、承山，拿跟腱，按昆仑和解溪等。

?患侧下肢三个大关节的联合被动活动。

?腰臀及患侧下肢肌肉再次放松。

(4)运动疗法腰突症患者普遍存在腰腹肌无力，腰椎稳定性受损，致使症状迁延或易于复发，躯干肌肉练习的治疗和预防作用也越来越受到重视，但具体练习方案意见仍不一致。

实用的方案为:急性期宜卧床休息2-7天，垫高小腿放松腰大肌，以充分减低脊柱应力。

症状初步缓解后宜尽早开始卧位腰腹肌运动，但应避免腰椎明显屈曲或过伸的动作。

症状进一步好转时，再作进一步的腰腹肌训练。

原则上腰腹肌同时操练，以求平衡增强，但应根据腰椎曲度、骶骨前倾角大小及腰背肌与腹肌肌力对比有所偏重。

腹背肌练习应每天进行，至少持续3个月，以后适当进行巩固性锻炼。

神经根症状消失后应开始恢复脊柱活动度的练习。

(5)封闭疗法(6)其它治疗:冷热疗、电疗、针灸、药物治疗7)微创治疗经皮穿刺化学溶核，机械切吸，激光气化术，关节镜手术等手术治疗指征:正规非手术治疗2-3月不能控制症状且患者不能忍受者;出现马尾神经损害症状如大小便障碍，鞍区麻木。

椎管狭窄症1、病因病理多由退性变引起。

由于椎间盘膨出、椎间隙狭窄、脊柱不稳及滑脱、后关节囊增厚、黄韧带增厚及膨出、骨赘形成等因素，使马尾神经和神经根所处空间相对缩小，而机械刺激与压迫引起神经炎症、静脉回流阻滞、水肿等因素，可能是促使症状发生的病理基础。

2、临床特点多见于中老年人，典型表现为腰痛伴间歇性跛行;症状多、体征少;直腿抬高常呈阴性，症状常在腰椎过伸时加重，腰椎稍屈时减轻;站立、行走特别是下坡时加重，坐位时减轻。

患者足背动脉搏动正常，但母趾伸肌肌力减弱，可与血管性间歇性跛行相鉴别。

3、康复治疗(1)休息症状显著时，卧床2~5天可缓解症状，但不宜长期卧床。

(2)早期腰腹肌练习腰椎屈曲时硬膜腔受压减轻，过伸时则受压加重，故宜着重腹肌及臀肌练习，以减少腰椎前凸。

伸展腰椎的练习可能引起症状，宜慎行。

(3)药物阿司匹林或其它非激素抗炎镇痛药物都可应用。

(4)腰椎牵引与按摩治疗在国内已有广泛应手术症状较重，经非手术治疗无效的用，但其疗效不如椎间盘突出症肯定。

(5) 患者应手术治疗退行性腰椎病退行腰椎病是指腰椎间盘退变狭窄、椎体边缘退变增生及小关节因退变而形成的骨关节病变。

因本病以椎体边缘增生和小关节肥大性改变为主要特征，故临床又称肥大脊柱炎。

它的同义词还有腰椎骨关节炎，增生性腰脊椎炎，老年性腰脊柱炎，变形性腰脊柱炎，腰椎骨赘或骨刺等等腰椎间盘退变、椎体边缘增生和关节突关节的骨关节炎三者间的因果关系目前仍不清楚，一般认为后两者与椎间盘退变有明显的联系，同时也与年龄、局部压力和创伤有关。

1、临床特点腰痛，脊柱变形以及下肢发紧、疼痛、乏力。

一般认为，特定部位的退变增生可导致腰背痛，但退变增生早期与腰背痛的内在联系尚不清楚。

骨唇虽大，只要不直接压迫神经，反可使脊柱稳定，因而可不产生疼痛。

X线平片诊断腰椎退变增生较易，但要确定病人的腰痛是否源自退变，则必须结合临床，有时还需加拍斜位，功能位及其它检查来综合分析。

本病的腰痛还与软组织性疼痛相似，也具有晨起或休息后僵硬，活动后好转的特点。

但本病疼痛部位多在脊旁，压痛部位深在，而软组织性疼痛则较易早到明确的压痛点。

本病疼痛多向大腿外侧面及前方放散，产生按神经根节段分布者少;浅表封闭也不易止痛。

本病还应排除腰椎间盘突出症，椎体肿瘤，结核等疾病，而痛的部位与退变椎体相吻合时方可确诊。

2、康复治疗腰椎的退变增生是随年龄增长的正常生理过程。

因此，无症状或症状不重者无需特殊处理，但症状明显者应采用康复治疗，以减轻疼痛及保持和恢复脊柱的运动功能。

(1)、运动疗法对早期及骨关节改变不大者有良效，且可恢复腰椎的活动度，但在急性疼痛重时应暂停或减轻活动量。

常用方法有医疗体操，太极拳，太极剑等。

(2)热疗及电疗用电兴奋或感应电以解除肌肉痉挛，但高血压者应慎用。

红外线、超短波、热敷袋、腊疗、离子导入可解痉止痛。

肌萎缩者可用低周波。

(3)按摩及手法松动可缓解肌肉痉挛，增加关节活动，忌用强手法板堆，特别对增生重者不宜施用。

(4).针灸适于腰肌紧张，疼痛局限者。

(5)牵引可降低椎间盘内压，减少关节磨擦，缓解肌肉痉挛。

对于不能适用按摩及手法治疗的急性疼痛尤为合适。

退变痛的牵引以持续骨盆牵引较好，可保证患者得到休息而不伤害软组织。

患者亦可作自身重力牵引，适用于年龄较轻，健康状况较好者。

每日2~3 次，每次20分钟。

(6)口服药物非甾体消炎镇痛药如英太青、奥湿克、西乐葆等，只应在症状明显时使用。

中药舒筋活血，驱风散寒等药物常有效。

(7)封闭痛点明显者可采用局部封闭。

深部疼痛者可用长针封闭小关节周围组织。

硬膜支具由脊柱不稳而致腰痛的患者，外注射有较好的止痛效果，但不宜久用。

(8) 腰围可助其脊柱稳定，减少关节磨损，但不应长期配戴，且应和运动疗法配合应用。

脊柱滑脱症本病指上一椎体沿下一椎体上缘的斜面向前下方滑移。

滑脱的程度一般根据向前滑移的距离划分，前移不超过下一椎体上缘的1/4为I度，1/4~1/2为?度，1/2~3/4为?度，3/4以上为?度。

严重的滑脱可损伤马尾神经，引起截瘫。

脊柱滑脱少数因腰骶椎发育不良引起，多数因腰椎峡部裂或椎间盘和小关节退行性改变引起。

前者称峡部裂滑脱或真性滑脱，可发展到较严重程度;后者称退行性滑脱或假性滑脱，一般不超过I度。

(1)峡部裂滑脱峡部裂通常为获得性，可因疲劳性骨折或急性骨折引起。

有文献报告成人中5%~8%有两侧峡部裂，但约半数不发展成脊柱滑脱症，也无症状，无需治疗。

对有症状的I、?度脊柱滑脱症一般用非手术治疗。

治疗方法:?短期卧床休息。

?以Williams操原则作腹肌及臀肌训练，必须长期持续练习。

?牵引下腰背肌，减少腰椎前凸及骶骨前倾角，改善下腰椎的稳定性，控制滑脱并改善症状。

有文献报告按此原则治疗的青少年患者67%~78%效果良好。

??-?度滑脱一般需要手术治疗。

上位椎体向前下方滑移所致。

不伴峡部缺损，多见于老年患者。

滑脱不超过I度，一般无需手术治疗，作Williams操可获满意效果。

后关节综合征由后关节退行性改变及不稳的基础上关节面异常移动所致，多在负重下突然伸腰或转体时发生。

典型症状:持续性下腰痛，在伸腰、腰部旋转或二者同时进行时疼痛加重，有晨僵现象。

X线片、CT或MRI检查可有后关节骨密度增加、增生、关节腔狭窄、不稳等现象。

康复治疗?卧床休息症状较轻者作短期卧床休息及限制腰部活动后疼痛即可缓解或消失。

?推拿操作分三个步骤在痛点及其附近区域施行揉、滚或推法5-15 min，以充分放松痉挛肌肉;后施行整复手法，以脊柱活动度接近正常为目的;最后进行整理放松手法，包括滚、按、揉、叩击等，约5 min。

?腰椎牵引常与推拿配合进行。

?封闭上述手法治疗不能满意止痛时，可作腰椎后关节及硬膜外注射。

思考题1、下腰痛的定义及常见病因。

2、下腰痛的康复治疗原则。

3、如何理解运动疗法在下腰痛康复治疗中的重要性，如何选择运动方案。

4、腰椎间盘突出症的康复治疗程序。

5、退行性腰椎病的康复治疗原则第三十一章冠心病的康复冠心病概述148、定义:冠状动脉狭窄或闭塞导致心肌缺血或坏死149、病理生理:心肌耗氧和心肌供氧(供血)失衡脂质沉积、脂质斑块或硬化形成、血管闭塞和心肌坏死代偿机制:增加血流灌注、侧枝循环形成冠心病康复的定义150、综合性措施:医疗性运动为主，心理治疗、作业治疗、行为治疗、危险因素的矫正151、改善心血管功能，改善生活质量;减少冠心病的发病和致残，减少再发作和死亡率，即二级和三级预防;改变正常人不良的生活方式，减少疾病的发生，即一级预防152、病情稳定的心肌梗死患者、冠状动脉分流术后、冠状动脉腔内成形术后、心绞痛、心律失常、心脏移植术后、安装起博器、并发室壁瘤以及心功能衰竭患者冠心病康复问题心血管功能、呼吸功能、全身运动耐力、代谢功能、其它(不良生活习惯、心理障碍等)康复治疗分期及原理153、一期(住院期)适当活动减少或消除绝对卧床的不利影响154、二期(家庭期)保持适当体力活动，逐步适应家庭生活155、三期(恢复期)适应证156、病情稳定者*陈旧性心梗、*稳冠状动脉分流术和腔内成形术后、*心脏移植术后*安装起定型劳力性心绞痛、*博器以后禁忌症*病情不稳定者*未控制的心力衰竭或急性心功能衰竭*严重左心功能障碍*血液动力学不稳定的严重的心律失常*不稳定型心绞痛、增剧型心绞痛、近期心梗后的非稳定期*严重的未控制的高血压(安静血压200/110mmHg)康复机理157、外周作用机理:运动训练使外周组织产生的适应性的改变，主要的。