能障碍，非昏迷以及短时间管饲的病人 禁忌症：频繁呕吐，胃反流。 优点：符合生理学、最容易实现，最便宜，最省力 缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。
肠内营养途径的选择-鼻胃管
留 置 过 程
肠内营养途径的选择-鼻肠管
定义：将鼻饲管置入十二指肠 或空肠给予肠内营养的方法 适应症：鼻肠管主要针对有吞咽障碍的不能经口进食的危重
肠内营养途径的选择-鼻肠管
X线 辅助
X线辅助放置
内窥 镜辅 助
床旁 徒手 置入
内窥镜辅助
对需要机械通气、C'BP治疗以及 并发胰性脑病、十二指肠狭窄的 重症急性胰腺炎病人，内镜辅助 法则较合适。
床边徒手置入
没有超声时的首选方法
床旁 超声 引径的选择 -床旁徒手置入营养管
肠内营养途径建立与管理
重症医学科 杜长虹
目录
Contents
1 早期肠内营养的重要性
2
肠内营养途径的选择
3
肠内营养途径的建立
4
肠内营养途径的管理
5
ICU患者营养不良发生率
40%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
营养不良在ICU患者中非常常见，据报道发生率最高可达到40%， 并且与发病率和死亡率的增加相关。
4
对于意识不清和吞咽无力的患者，防止胃内容物 吸入的防范措施可能有用，包括考虑幽门后喂养；
诊断相似的肠内营养患者，由于发病前的健康状 况和急性疾病进程可能不同，故应始终采用个体 化喂养方案。
2017 ESICM临床实践指南
感谢聆听
- 等待数分钟 - 吸出液体 - 重复数次, 直至冲洗干净为止
肠内营养途径的管理 -输入的温度和速度
肠内营养途径的管理 -降低不耐受风险
开始 和 持续
1
从小剂量（10-20ml/h）肠内营养支持开始， 同时密切监测腹部体征及胃肠道症状；
一旦之前症状消退、无新症状发生，缓慢增加肠 内营养；
出现不耐受或新症状（例如腹痛、腹胀或腹内压 力升高）时，不要增加肠内营养。在这些情况下， 肠内营养应该以慢速继续或停止，取决于症状的 严重程度和潜在隐匿病变（例如肠系膜缺血）。
肠内营养途径的管理 -防止堵管
堵管原因
注入药物 选用导管的管径过细 营养液稠厚 冲洗不充分
堵管对策
连续输注时每4小时冲洗导管一次 每日输注完毕后冲洗导管 导管给药时药物一定要碾磨完全, 给药后冲洗 导管输注不畅的时, 用5ml小针筒加压冲 胰酶＋碳酸氢钠液溶解后冲管（国外） 用可乐、含消化酶的酒、进行冲洗
Gastric or Small Bowel
经胃营养或经小肠营养均可（C，ASPEN） 对ICU患者不普遍推荐空肠营养（A，ESPEN），如果空肠营养易于实现（如腹
部外伤后），则建议空肠营养，其他患者应在经胃营养不耐受时行空肠营养（C， ESPEN） 误吸风险高或经胃不耐受，选择小肠营养（C，ASPEN） 反复高胃残留量致肠内营养减量者应使用小肠营养，而高胃残留量的概念各 ICU可根据自已的流程决定（E，ASPEN） 对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症患者，宜选择经空肠营养（B） 原则上推荐将肠内营养管穿过十二指肠韧带放至空肠内。然而，如果喂养管无 法放至空肠，那么也可以将喂养管放到十二指肠或者胃内（2015版急性胰腺炎 日本指南2B）
协助患者取半卧位，床头抬高30°-45°。
抽取温水润滑管腔，检查管腔是否通畅，并将管道置入温水中，以激活导管尖端润滑作
用，减轻置管不适感
Lee AJ, Evc R, Bennett MY. Evaluation of a technique for blind placement of post pyloric feeding tube sin intensive care: appli (anon in patients with gastric ilcus[J].Intensive Care Mcd,2006,324:553-556.
置入前准备：
置管前10 min静脉推注10 mg盐酸甲氧氯普胺注射液，将导丝推至导管尖端，使导管 前端具有记忆功能的螺旋型导管伸直，拧紧末端Y型接头以固定导丝
取平卧位
测量导管置入胃内长度方法:导管尖端置于鼻尖处，顺延导管至耳垂，再到剑突处，记录 导管置入胃内深度。导管到达空肠应置入深度为:鼻尖一耳垂一剑突的长度+贲门至幽门 距离约（15-25 cm) +十二指肠长度（约25 cm)。
肠内营养的途径
口服 鼻胃管 鼻十二指肠管/空肠管 经皮内镜下胃造口(PEG) 经皮内镜下空肠造口术（PEJ) 术中胃/空肠造口术 胃、肠造瘘口
肠内营养的途径
经口营养：通过正常的经口吞咽途径摄 取食物，适合意识清醒吞咽功能正常病 情较轻的患者或疾病康复期的患者。
管饲营养：通过管道将营养物质输注到 患者胃肠内，来达到肠内营养支持的目 的。
陈建军.床旁盲插空肠营养管在重症监护病房患者中的应用研究[J]重庆医学，2013.42:3672-3673
肠内营养的途径
判断位置： ①注气听诊:如导管盘在胃内，气过水声从上腹部至脐周方向逐渐减弱至消失，剑突卜气
过水声最强;若导管进入小肠，则气过水声从脐周至上腹部逐渐减弱至消失，脐周听诊气 过水声最明显。 ②抽吸为真空，则已进入小肠的可能性较大，如抽吸出大量空气则导管盘在胃内; ③抽吸液呈黄绿色且其pH值>7，则表示导管尖端到达小肠。 ④胃管抽吸减压法:病情允许情况下，可先通过小肠营养管缓慢注入无渣饮食，如所注物 从胃管中抽吸出来，则证明管道仍在胃内，否则导管尖端应该已入小肠。 ⑤床旁腹部X线片确认导管位置。（金标准）
病人，或肠道功能基本正常而胃功能受损，以及吸入风险增 高的病人，或手术早期阶段，非昏迷以及经短时间管饲的病 人（≤4周）。 禁忌症：小肠运动障碍，小肠吸收不良。 优点：迅速建立肠内营养通道和营养供给，不易脱管，食物 到达十二指肠后不易返流，增加舒适度，大大减少痛苦。 缺点：胃动力差的进入空肠的几率小，留置过程时间长。
• 纳入1986-2016 所有RCT研究 • Meta-analysis
ICU LOS
EN VS. PN
Infectious complications
相比于早期PN，早期EN能够减少重症患者的感染 并发症的发生率，缩短住院时间，改善患者预后。
Elke G, et al. Crit Care.2016 20(1):117
肠内营养的途径-PEG
定义：是无须外科手术及全身麻醉的胃造口术，胃造口 管饲营养的首选方法
适应症
经口摄食障碍 胃肠功能正常 需长期管饲营养治疗 或需长期胃肠减压者（＞2W）
禁忌症
门脉高压 腹水 腹膜炎 上消化道梗阻 内镜下透照无亮点
优点：
减少胃食管反流机会； 减少患者鼻咽不适； 维持患者仪表与自尊； 可以在家中管饲
肠内营养途径的选择
需要肠内营养
置管方式
鼻饲管
经皮导管
普通鼻
肠管 螺旋型
鼻肠管 空肠造
鼻胃 管
鼻肠 管
PEG
PEJ 手术
肠管
瘘管
PE
G
在相同外径条件下的最大内径
PUR
硅胶
PVC
肠内营养途径的选择-鼻胃管
定义：是指鼻饲管置入胃内给予肠内营养的方法。 适应症：胃肠功能正常但由于各种原因引起的吞咽功
肠内营养的途径-PEG
置 入 过 程
肠内营养的途径-PEJ
定义：经皮内镜下空肠造口术
适应症
适用于各种原因导致的幽门不全梗阻，但通过内镜能将导丝放至十二指肠降段者。其目的为 ①胃内减压；②需要长期营养支持者（≥4周）。
优点：
减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症 减少了返流与误吸风险 在喂养的同时可行胃十二指肠减压
胃肠功能 障碍的监测
胃潴留如无其他腹部新症状，根据方案使用促动 力药和/或幽门后喂养；
在开始和加快肠内营养期间，腹内压力测量可提 供额外数值，以发现严重腹部病变、低灌注或液 体超负荷患者肠内营养期间的腹内压力异常变化。
3
2017 ESICM临床实践指南
肠内营养途径的管理 -降低不耐受风险
个体化 喂养方案
2017 ESICM临床实践指南
肠内营养途径的管理 -降低不耐受风险
能量 目标
2
不要以早期肠内营养提供全部能量为目标；
在危重症早期阶段的能量和蛋白质最佳目标量未 知；
超过实际能量消耗的早期肠内营养应当避免，而 低热量早期肠内营养可能是安全的。
2017 ESICM临床实践指南
肠内营养途径的管理 -降低不耐受风险
肠内营养途径的选择 -床旁徒手置入营养管
置入过程： ①清洁患者一侧鼻腔，将导管缓慢插入，观察导管置入长度，到达预测量长度预计到达
胃内的长度)时，往管道内打气，听气过水声或尝试抽取胃液，测得抽出液pH值<4，证 实导管进入胃内。 ②确定导管在胃内后，助手协助患者取45°-90°右侧卧位，按照每千克体质量6-8ml温 水计算，从胃管注入温水将导丝退出0.5-1 cm，使管道前端稍稍弯曲，边旋转手中的管 道，边将导管以每次1 cm的速度缓慢向前推进，右侧卧位使注入的温水聚集于胃窦部， 刺激胃肠蠕动增加的同时促进幽门张开，便于导管顺利通过幽门。管道尖端遇到阻力能 自行转弯，置入过程有3处阻力:在胃大弯处可感觉到阻力，幽门处可再次感觉到阻力， 大约再进20-25 cm后到达屈氏韧带再次感觉到阻力。
促进伤 口愈合
营养支持的意义
改善消 化道结构
减少损伤 的分解代 谢反应
改善临床 结果
降低并发症发生率 缩短住院时间 减少住院费用
EN VS. PN
相对于PN，早期使用EN能够明显降低重症患者的感染相关并发症。
Gramlich L, et al. Nutrition.2004 20(10):843-8.