北京市建筑施工企业“三类人员”
《安全生产考核合格证书》变更、遗失破损补办、注销申请表申请人姓名性别身份证号
证书类别□企业主要负责人
□项目负责人
□专职安全生产管理人员
证书编号京建安
发证时间
申请事项□市内单位变更□证书进京□证书出京□证书遗失补办□证书破损补办□单位更名□姓名、身份证号变更□注销，原因
原聘用单位名称
现聘用单位名称
现聘用单位组织机构代码联系电话
本人对上述申报内容真实性负责，如有虚假，愿承担相应责任。

申请人（签名）：年月日
原聘用单位意见
同志，已经与我单位解除
聘用合同，同意申报。

负责人（签名）：
（公章）
年月日
现
聘
用
单
位
意
见
同志，与我单位签订聘用合
同，聘用期自年月日至
年月日。

其申报材料真实可
信，同意该同志申报。

负责人（签名）：
（公章）
年月日
原
省级建设主管部门意见
经核查，同意申报。

负责人（签字）：
（公章）
年月日
现
现
省
级
建
设
主
管
部
门
意
见
□经审查，符合条件，同意办理。

□经审查，不符合条件，不同意办理，
不符合的原因是。

受理人（签字）：
审查人（签字）：
（公章）
年月日
备注□证书信息修改□重新制作证书□收回原证书
填表说明：1、市内单位变更须填写“原聘用单位意见”和“现聘用单位意见”并加盖公章。

2、跨省变更，先办理调出手续、后办理调入手续。

3、进京证书须填写“原聘用单位意见”、原省级建设主管部门意见”和“现聘用单位意见”
并加盖公章。

4、证书遗失须在公开发行的报纸上“声明作废”。