一、求助者的人际交往能力
（一）（二）（三）（四）
A、自我调节与人际交往能力很强一般不足很差
B、需要得到满足的能力高一般不足很低
C、心理承受力好一般中等以下差
D、心理健康的功能水平健康正常正常 +苦恼不正常
二、求助者问题的所属类别
感情问题家庭心理成长发育情绪情感反应社会适应人际关系躯体疾病其它严重程度
一般原因
具体原因
注：问题严重程度（轻、中、重），问题的一般原因（认知原因、社会原因），问题的具体原因（躯体情
况、人格因素、具体压力特点）
三、求助者一般情况纪录表
求助者姓名性别年级宗教、民族
来访原因
对家庭的看法
早年回忆
健康及身体状况
体育活动
人际关系
自我描述
求助者其他资料
心理咨询记录表
咨询教师日期
学生姓名性别系别班级辅导员宿舍号联系方式其它
自述问题
咨询记录
咨询意见
备注。