糖尿病刘某，男，40岁，农民，因多食、多饮、多尿、消瘦2个月就诊。

患者2个月前无明显诱因逐渐食量增加，由原来的每天450g到每天550g，最多达800g，而体重却逐渐下降，2个月内体重减轻了3kg以上，同时出现口渴，喜欢多喝水，尿量增多。

在当地口服中药调理一个多月，未见明显好转，为进一步明确诊断治疗而入院。

既往体健，无药物过敏史。

个人史及家族史无特殊。

查体:T 36℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg。

皮肤无黄染，淋巴结无肿大，瞳孔等圆等大。

甲状腺(—)，心肺(—)，腹平软，肝脾未触及。

双下肢无水肿，腱反射正常。

实验室检查:Hb 120g/L，WBC 7.6×109 /L。

PLT 267×109 /L，尿常规:尿蛋白(-)，尿糖(++)，空腹血糖10.78mmol/L。

该病例的异常症状：“三多一少”三多：多饮、多食、多尿一少：消瘦患者的血糖、尿糖正常吗？不正常！正常人尿糖检查：定性（—）正常人空腹血糖：3.9～6.0mmol/L病人的尿糖(++)，空腹血糖10.78mmol/L诊断是什么病：糖尿病什么原因引起的：由多种原因引起的胰岛素分泌缺陷和（或）作用缺陷突出的特征：慢性高血糖胰岛素的作用碳水化合物：降血糖脂肪代谢：促进合成，抑制分解蛋白质：促进合成，抑制分解胰岛素是体内唯一降血糖的激素胰岛素不足的后果1、血糖升高2、促进蛋白质分解3、促进脂肪分解【当脂肪大量不完全分解时会产生大量酮体（乙酰乙酸、β羟丁酸、丙酮）】糖尿病典型表现血糖高尿糖高尿渗透压↑多尿带走大量水分多饮组织不能充分利用葡萄糖、蛋白脂肪分解↑多食、消瘦目前糖尿病发病情况据WHO估计：全球糖尿病人已超过1.5亿，预计到2025年将增加一倍。

我国1979～1980年调查成人患病率：1%我国1994～1995年调查成人患病率：2.5%我国1995～1996年调查成人患病率：3.21%估计我国糖尿病患者超过4千万，居世界第2位糖尿病分型1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病、妊娠期糖尿病1型糖尿病的特点该型病情重、发病急、有酮症倾向，年龄主要是幼年及青少年，较瘦小，患者胰岛β细胞破坏引起胰岛素绝对缺乏2型糖尿病的特点此类患者病情较轻，起病缓慢，多成年起病，肥胖者较多，主要原因是胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷。

本型较少发生酮症酸中毒，对磺脲类口服降糖药有效，有较强的遗传易感性正常人血、尿糖检测正常空腹血糖：3.9～6.0mmol/L正常人尿糖：阴性餐后2h血糖：＜7.7mmol/L糖尿病的诊断糖尿病症状+随机血糖≥11.1mmol/L或空腹血糖≥7.0mmol/L或葡萄糖耐量试验（OGTT）2h血糖≥11.1mmol/L症状不明显时需重复一次确认，诊断才能成立儿童的糖尿病诊断标准与成人一致空腹血糖能反映抽血前2～3个月的血糖水平吗？不能！哪项检查能反应取血前2～3个月的血糖水平糖化血红蛋白检测糖化血红蛋白检测（GHbA1）反映取血前8～12周血糖的总水平为糖尿病控制情况的主要监测指标之一正常值正常:3～6%、＜6.2%为控制良好、 6.2～8.0%为一般、＞8%为控制不良血浆胰岛素和C-肽测定血胰岛素水平测定对评价胰岛细胞功能有重要意义。

C-肽和胰岛素以等分子数从胰岛细胞生成及释放，由于C-肽不受外源性胰岛素影响，故能较准确反应β细胞功能。

病史：王女士，54岁，8年前出现多饮、多食、多尿和消瘦，被诊断为2型糖尿病，长期使用降糖药和胰岛素治疗，5日前因受凉诱发咳嗽、咳痰，继而食欲减退，疲乏无力，口渴多饮、多尿更加明显，并有呕吐、腹痛。

2小时前出现头痛、头昏、嗜睡及烦躁不安，急诊入院。

检查：体温37.6℃,脉搏137次/分，呼吸28次/分，血压90/50mmHg。

皮肤粘膜干燥、弹性差。

呼吸深大，呼气有烂苹果味。

血糖24mmol/L,血尿素氮9mmol/L,尿糖+++，尿酮体+++。

该病人发生了什么情况急性并发症：糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒诱因：感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、各种应激如创伤、手术、妊娠和分娩等。

呼吸及尿味呈烂苹果味：酮体的气味呼吸为什么增快？酸中毒（R：28次/分）病人发生了什么情况糖尿病足：与下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染和（或）深层组织破坏有关感染性并发症1、皮肤疖痈反复发生2、足癣、体癣常见3、糖尿病合并肺结核的发生率高4、糖尿病足慢性并发症大血管病变：动脉粥样硬化（冠心病、脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化）微血管病变：①糖尿病肾病（肾衰）：常见于病程＞10年的患者②糖尿病性视网膜病变：病程＞10年，大部分患者合并不同程度的视网膜病变，是失明的主要原因之一糖尿病的治疗原则：早期治疗、长期治疗、个体化治疗糖尿病的治疗医学营养治疗、运动疗法、血糖监测、药物治疗、糖尿病教育糖尿病控制与并发症研究1993英国前瞻性糖尿病研究19981、分别对大样本1.2型糖尿病病人进行平均为期6.5年和10.4年的长期随访2、强化治疗使血糖接近正常↓微血管病变糖尿病干预和并发症的流行病学研究2003Ateno-2研究20031、早期强化治疗可延缓1型病人动脉粥样硬化的发展2、全面控制2型病人的危险因素可↓心血管和微血管病变的发生健康教育：糖尿病是慢性疾病，控制血糖是治疗的关键，饮食治疗又是糖尿病的基础治疗。

通过健康教育可使病人正确掌握饮食治疗，配合药物治疗，达到理想控制血糖、减少药物用量、减少并发症的目的。

医学营养治疗：限制总热量（糖尿病的基础治疗）；合理供给碳水化合物，蛋白质适量摄入，限制脂肪摄入（蛋白质必占比例15%，脂肪所占比例30%，碳水化合物所占比例为50-60%）；提倡膳食纤维饮食，注意维生素、微量元素供给，减少酒和盐的摄入，合理分配饮食（早中晚三餐1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3 ）。

体育锻炼：1、有规律的合适运动2、循序渐进，长期坚持3、1型病人宜在餐后进行，运动量不宜过大，时间不宜过长4、2型病人尤其是肥胖病人，可减轻体重，提高胰岛素敏感性病情监测1、定期监测血糖：应用便携式血糖进行自我监测2、每3-6月定期复查糖化血红蛋白3、每年1-2次全面复查（血脂、心、肾、眼底情况）口服药物治疗1.促胰岛素分泌剂⑴磺脲类：第一代:甲苯磺丁脲、氯磺丙脲等第二代:使用较多磺脲类药理特点作用机制：刺激胰岛β细胞分泌胰岛素。

适应证：新诊断的T2DM非肥胖患者、用饮食和运动治疗血糖控制不理想（年龄＞40岁、病程＜5年、空腹血糖＜10mmol/L效果较好）。

禁忌证和不适应证：T1DM、有严重并发症的T2DM、儿童糖尿病、孕妇、哺乳期妇女等。

不良反应：最常见而重要的是低血糖反应。

低血糖的表现：饥饿感、心慌、出冷汗、面色苍白、头晕、四肢无力或颤抖第二代磺脲类的主要特点及应用A．甲苯磺丁脲B．格列本脲C．格列吡嗪D．格列美脲E．格列齐特1.促胰岛素分泌剂⑵格列奈类作用机制：作用胰岛β细胞促进胰岛素释放，降血糖作用快而短，主要用于控制餐后高血糖。

适应证：T2DM早期餐后高血糖阶段或以餐后高血糖为主的老年患者。

可单独或与二甲双胍、胰岛素增敏剂合用。

禁忌证和不适应证：与磺脲类相同。

不良反应：低血糖发生率低。

2.双胍类：如二甲双胍作用机制：抑制肝葡萄糖输出，改善外周组织对胰岛素的敏感性、增加对葡萄糖的摄取利用。

适应证：T2DM（尤其是肥胖患者）禁忌证和不适应证：肝肾心肺功能减退及高热慢性胃肠病、营养不良消瘦者不宜用；T1DM不能单独用药，T2DM合并并发症等。

不良反应：消化道反应、过敏反应、乳酸性酸中毒。

3.噻唑烷二酮类（格列酮类）作用机制：明显减轻外周组织对胰岛素抵抗，所以称为胰岛素增敏剂。

适应证：可单独或合用治疗T2DM（尤其是肥胖或胰岛素抵抗明显者）。

禁忌证和不适应证：不宜用于T1DM、孕妇、哺乳期妇女、儿童。

不良反应：水肿、体重增加，合用时慎防低血糖。

4.α-葡萄糖苷酶抑制剂：如阿卡波糖、伏格列波糖。

作用机制：延迟碳水化合物吸收，降低餐后高血糖。

适应证：T2DM（尤其是空腹血糖不太高而餐后血糖高者），T1DM 在胰岛素治疗基础上合用可有助于降低餐后高血糖。

禁忌证和不适应证：肝肾功能不全者慎用，不宜用于孕妇、哺乳期妇女及儿童。

不良反应：腹胀、排气增多或腹泻，与其他降糖药合用时慎防低血糖。

病史:患者，女性，52岁，身高155cm，体重75kg，诊断为2型糖尿病，“三多一少”症状不明显，空腹血糖9.8mmol/L。

首选的口服降糖药物是A. 达美康B．甲苯磺丁脲C．美吡达 D. 二甲双胍E．优降糖标准体重计算: 身高—105=标准体重155—105=50Kg 患者实际体重75Kg肥胖还是消瘦？＞20%标准体重——肥胖＜10%标准体重——消瘦患者75Kg，标准体重50Kg ＞60Kg即为超过标准体重的20%应选用何种降糖药？患者男性，60岁。

患糖尿病5年，近期查空腹血糖6.8mmol/L左右，餐后血糖升高较明显。

问题：建议该患者选用何种降糖药？胰岛素治疗适应证: T1DM、糖尿病酮症酸中毒，高血糖高渗状态，乳酸性酸中毒伴高血糖、糖尿病伴急、慢性并发症、手术、妊娠和分娩、T2DM β细胞功能明显减退者、特殊类型糖尿病胰岛素制剂剂型：短（速）效、中效、长（慢）效三类。

短效——普通（正规）胰岛素，皮下注射作用快,但持续时间短,主要控制一餐饭后高血糖,是唯一可经静脉注射的胰岛素，可用于抢救酮症酸中毒。

中效——低精蛋白胰岛素、慢胰岛素锌混悬液:主要控制两餐饭后高血糖，以第二餐为主。

长效——精蛋白锌胰岛素、特慢胰岛素锌混悬液:无明显作用高峰，主要提供基础水平胰岛素。

制剂来源：基因重组人胰岛素、猪胰岛素。

胰岛素剂型及注射装置的改进吸入剂：经肺、口腔粘膜和鼻腔粘膜吸收三种方式。

胰岛素注射装置改进胰岛素“笔”型注射器：使用方便，不必抽吸和混合胰岛素。

胰岛素泵：持续胰岛素皮下输注，模拟胰岛素的持续基础分泌(每小时1U)和进餐时的脉冲式释放。

胰岛素使用注意事项注射部位：静脉、肌肉、皮下注射。

注射途径：腹部、上臂、大腿和臀部，以腹壁注射吸收最快。

保存：不能冰冻保存，最好保存在2—8C冰箱中。

剂型：40U/ml、100U/ml。

预混制剂：最常用的是含30%短效70%中效的制剂。

⑵T1DM病情相对稳定、无明显消瘦患者，初始剂量约为0.5-1.0U/（kg﹒d ）。

胰岛素按比例分配用于维持昼夜基础胰岛素水平（占总量40%-50%）和控制餐后高血糖。

强化治疗方案：餐前多次注射速效（每餐前20-30分钟皮下注射速效胰岛素或餐前即时注射速效胰岛素类似物）+ 睡前注射中效或长效胰岛素。

⑶T2DM补充治疗适应证：用于经饮食治疗和口服降糖药治疗仍未达到良好控制目标者。