cell。
心脏慢反应和快反应细胞 的动作电位
动作电位0期最大除极速率(Vmax)
动作电位 时程 （APD）
Ⅰ类/Ⅳ类
Ⅰ类:阻断快速Na通道(Vmax,APD),如奎 尼丁/普鲁卡因胺（Ａ）、苯妥英/利多 卡因（Ｂ）、普罗帕酮（Ｃ）
Ⅳ类:阻断慢Ca通道，如维拉帕米、地 尔硫卓（非二氢吡啶类）
SSS\窦房阻滞
房性 房扑\房颤\房速\
房内阻滞
交界性 交界心动过速\
房室结阻滞
房扑
房颤
室上速
症状：心率/心脏基础疾病－休克、昏厥、心 绞痛发作甚至急性左心衰竭。
• 肥厚梗阻性心肌病－晕厥 • 二尖瓣狭窄－肺水肿
室上性心律失常药物治疗的共同目的：
1、控制过快的心室率
2、恢复窦性心律（复律）
药物： •Ⅰ类：普罗帕酮 •Ⅱ类：倍他乐克 •Ⅲ类：胺碘酮 •Ⅳ类：维拉帕米、地尔硫卓 •洋地黄类：地高辛、西地兰
房颤
形态各异、振幅不同、间隔不等、 心房频率（f波）350-600bpm，心室频率？
f波Biblioteka 房颤 一、急性房颤
• 概念：指初次发作且在24~48小时以内的房颤
治疗目标：
• 首先是减慢快速的心室率：（目标心室率：安静60-80 次/分，轻微活动<=100次/分）
快速型室上性心律失常的治疗
抗心律失常药物分类
Ⅰ类:奎尼丁/普鲁卡因胺、苯妥英钠/利多卡 因、普罗帕酮（心律平）
Ⅱ类：普奈洛尔，美托洛尔（倍他乐克） Ⅲ类：胺碘酮,索他洛尔 Ⅳ类：维拉帕米（异搏定） 、地尔硫卓 洋地黄类：西地兰、地高辛（三大作用）
快速型心律失常药物治疗的
生理学名词
负性肌力：指降低心肌收缩力。 负性频率：指减慢心率。 负性传导：指减慢心脏传导系统对冲动的传
导速度。因此当药物使用过量时，常见的副 作用为房室传导阻滞或窦性停搏。
Ⅰ类/Ⅳ类
心肌细胞(按动作电位０相速度不同) 1.快反应细胞：心房肌cell,心室肌
cell,普-希cell。 2.慢反应细胞：窦房结cell,房室结
预 激 综 合 征
Kent (1), James (2), Mahaïm (3) / (4)
急性房颤的治疗目的之二
2.复律并维持窦性心律
① 药物：(器质性心脏病，持续时间，致心律失常作用及器官 毒性)。
ⅠA类:奎尼丁—容易引起尖端扭转型室速（Tdp）。临床上 基本不用。
ⅠC类/ Ⅲ类 A.高血压，房颤诱发心绞痛发作或心衰→ 慎用ⅠC类
1.对临床终点事件和死亡率的影响，两者没 有区别。
2.控制心室率：简单，药物相对安全不良反
应少→首选
3.充分控制心室率后仍存在乏力心慌症状→ 应用抗心律失常药物复律并维持窦性心率。
房扑
波幅大小一致，间距相等，形态相同， 心房频率（Ｆ波）250-300bpm,心室频率？
F波
房扑
通常是正常心律与心房颤动之间的过渡状态 最有效终止房扑：直流电复律！ 钙通道阻滞剂维拉帕米、地尔硫卓 洋地黄 合并冠心病、充血性心力衰竭：胺碘酮 “三七法” 200mg,Tid,一周；200mg,Bid，一周；
1.普奈洛尔 2.美托洛尔(倍他乐克)、阿替洛尔
Ⅲ类
阻断K通道与延长复极 如：胺碘酮(可达龙)、索他洛尔
索他洛尔的抗心律失常作用机制
Ⅱ类抗心律失常药物作用(β-受体阻滞作用），较小剂量的 索他洛尔即可表现为较强的β-受体阻滞作用。 • 索他洛尔的β-受体阻滞作用可抑制多种与交感神经兴奋 有关的心律失常。
药物：静注洋地黄、β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂
• 必要时，洋地黄+β 受体阻滞剂 • 或必要时，洋地黄+钙通道阻滞剂 • 注意禁忌的组合：β 受体阻滞剂+维拉帕米，易引起窦停。
• 复律:
经以上药物处理，房颤常在24~48小时内自行转复,仍未 能恢复窦性心律者,选用药物复律或电复律。
房颤
急性房颤的药物治疗 • ①地尔硫卓15-20mg或维拉帕米5-10mg, 2min内iv。 • ②合并心衰/低血压—首选洋地黄类：西地兰（病情稳定 后改口服药物控制心室率，如地高辛）。
Ⅲ类抗心律失常药物作用(延长动作电位作用)，较大剂量时 出现延长动作电位的作用，与其血浆浓度和剂量成正相关。 • 索他洛尔延长心肌细胞动作电位时间和有效不应期，而 对动作电位0相上升速度无影响。其机制是钾通道阻滞作 用，抑制2相(平台期)钾离子外流(延迟整流性钾电流Ikr)。
室上性 心律失常
窦性 窦速\窦缓\窦停\
• 适应症：特别是过去有栓塞病史、瓣膜病、高血 压、糖尿病、冠心病、老年患者、左心房扩大。 ------抗凝治疗：华法林/阿司匹林
• 使用华法林期间注意密切监测INR：2.0～3.0； • 存在问题：依从性差，应用率低。 • 若要电复律（>48h）－华法林“前三后四”。
控制心室率 or复律并维持窦性心率?
（风险高易复发），可以用Ⅲ类（原因？）
B.新发房颤→首选药物→补救电复律（＜48h,原 因？ ）
致心律失常作用及器官毒性 ⅠC类:心律平--室速/室颤，无器官毒性 Ⅲ类:胺碘酮
• 尖端扭转型室速（罕见） • 甲亢；甲减（桥本甲状腺炎） • 肺纤维化（非时间与剂量相关，老年）
②电复律：药物复律无效时选用。
请思考：为什么不用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂？
• ③心衰稳定/血压不低－洋地黄基础上加用β受体阻滞剂 （如倍他乐克），可控制应激及活动时心室率。
• ④心脏手术后的房颤（发生率30％），首选β 1受体阻滞 剂，次选胺碘酮，洋地黄几乎无效（循证医学证据）。
• ⑤预激综合征合并房颤－禁用洋地黄/ Ⅳ类。 ？
房颤
二、慢性房颤的治疗 原则：控制心室率、预防栓塞并发症为主。
• 控制心室率的方法：
急性发作同急性房颤处理； 急性期过后---口服地高辛，胺碘酮，β 受体阻滞剂。
• 预防栓塞并发症：
复律 抗凝
房颤
二、慢性房颤的治疗：防止栓塞并发症!!
复律并维持窦性心律，可以避免血栓形成。 抗凝治疗：
Ca通道阻滞剂
维拉帕米（亲水性） →Ca通道膜内部分→激 活状态→抗心律失常
硝苯地平（疏水性） →Ca通道膜外部分→失
活状态（电压依赖性） →血管（病变血管）→ 降压
Ⅱ类
阻断β 肾上腺能受体—负性肌力、负性频率、 负性传导
禁用于:心动过缓,Ⅱ度或以上房室传导阻滞, 急性心衰发作、支哮急性发作期 。