邮编
XXXXXX
联系人
XXX
联系电话
136XXXXXXXX
试制批数
5批
批号
XXXXX、XXXXX、XXXXX、XXXXX、XXXXX
每批数量
100瓶/批
4.临床试验实施地点、时间
临床试验承担单位：
养殖场1：
地址1：
养殖场2：
地址2：
5.申报单位与拟实施临床试验单位协议书原件（可Biblioteka 附）见申报资料ＸＸ－ＸＸ页
2.本表1～5栏由申请单位填写。
3.本表签章复印件无效。
1.新兽药名称
XXX病灭活疫苗
2.申请单位
名称
XXXX生物技术有限公司
地址
XXX省XXX市XXX路XX号
邮编
XXXXXX
联系人
XXX
联系电话
136XXXXXXXX
3.中间试制单位
名称
XXXXXX生物技术有限公司
地址
XXX省XXX市XXX路XX号
6.备注
无
流水号：
新兽用生物制品临床试验申请表
（示范文本）
申请单位（盖章）：XXXX生物技术有限公司
兽 药 名 称：XXX病灭活疫苗
申 请 日 期：XXXX年XX月XX日
中华人民共和国农业农村部制
填表说明
1.本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式二份。一份表格仅限于一种制品，不同制品需另行填写。字迹不清、项目填写不全者，不予受理。