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急性心力衰竭处理流程
• 10．一旦患者感觉舒适并已建立稳定的利尿，可 考虑撤除静脉利尿剂（代之以口服利尿治疗）
• 11．再次评估：包括与心衰相关的症状（呼吸困 难、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难）、与合并 症相关的症状（如由于心肌缺血所致胸痛）、与 治疗相关的不良反应（如症状性低血压）。评估 外周和肺充血/水肿、心率和节律、血压、外周灌 注、呼吸频率和呼吸用力。还应检查心电图和血 液生化/血液学（贫血、电解质紊乱、肾功能衰 竭）。检查血氧饱和度（或动脉血气测定）并做 超声心动图（如果还没有做的话）
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急性心力衰竭处理流程
• 12．对静脉注射利尿剂初始反应不足（经导尿证 实不足）表现为观察 1 –2 h 尿量<100 mL/h
• 13．对有持续性低血压/休克的患者，应考注意鉴 别诊断（如肺栓塞、急性机械问题和严重的瓣膜 病变特别是主动脉瓣狭窄）。肺动脉导管可检出 左室充盈压不足的患者，并明确患者的血流动力 学状态，使血管活性药治疗更有针对性
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• 超滤 超滤有时被用于清除心衰患者的过多液体， 但通常保留用于对利尿剂无效或抵抗的患 者
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• 一般监测 心率、心律、血压和氧饱和度至少在入院后头 24 小时应连续监测，此后经常监测。与心衰相关的 症状（即呼吸困难）和与所用的治疗不良反应相 关的症状（即头晕）至少应每天评估。液体出入 量、体重、中心静脉压、肺水肿和外周水肿（腹 水）的程度应每天测量，以评估容量负荷过重的 纠正。在静脉用药治疗期间和启动RAS抑制剂时 或这些药物的剂量有任何改变时，每天应监测血 尿素氮、肌酐、血钾和血钠
相互反应 • 不致突然、显著心率变化的心律失常、心动过缓和
传导阻滞 • 未控制的高血压 • 甲状腺功能减退或亢进 • 酒精和药物滥用
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患者的初始评估和监测
• 在对患者初始评估时，必须同时进行3项评估： • (1) 患者有心衰吗? 其症状和体征存在其它的原因
（即慢性肺病、贫血、肾衰和肺栓塞）吗？ • (2) 如果患者确有心衰，存在诱因吗？需要立即处
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急性心力衰竭处理流程
• 6．正性肌力药：开始静脉输入多巴酚丁胺 2.5 µg/kg/min ，根据反应或耐受情况（加 量通常受到心率过快、心律失常或心肌缺 血的限制），每15 min剂量加倍。罕见需 要>20 µg/kg/min 的剂量
• 7．应定期观察患者的症状、心率/ 节律、 SpO2、SBP 和尿量，直到病情稳定
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急性心力衰竭患者的处理（同时评估，紧急处理）
疑似急性心衰
病史/体检（包括血压、呼吸） 胸片 超声心动图或利钠肽（或两者） ECG 氧饱和度 血生化 全血细胞计数
通气/系统 氧合不足？a
致命心律失 常/心动过缓？ b
SBP< 85mmHg 或休克c
急性冠脉 综合征d
急性机械原 因/严重瓣膜 病e
·给氧 ·无创通气 ·气管插管
·电复律 ·起搏
·正性肌力/ 升压药 ·MCS （IABP ）
· 冠脉再 灌注 · 抗栓治
疗
·超声心动图 ·手术/经皮 介入
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急性心力衰竭患者的处理
• A. 例如，呼吸窘迫，血氧饱和度<90%，或氧分 压<60 mmHg
• B.例如，室性心动过速，Ⅲ度房室传导阻滞 • C.外周和重要器官灌注减少——患者常有皮肤冷，
BNP＜100pg/ml
ECG异常 和
NTpro BNP≥300pg/ml
或 BNP≥100pg/ml
ECG异常 和
NTpro BNP≥125pg/ml
或 BNP≥35pg/ml
ECG正常 和
NTpro BNP＜ 125pg/ml 或
BNP＜35pg/ml
心衰不可能
超声心动图
心衰不可能
如证实心衰，则明确 病因和启动适宜治疗
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急性心衰的诱因和原因
导致病情迅速恶化的事件 • 快速性心律失常和重度心动过缓/传导阻滞 • 急性冠脉综合征（ACS） • ACS的机械并发症（如室间隔破裂、二尖瓣腱索
断裂、右室梗死） • 急性肺栓塞 • 高血压危象 • 心包压塞 • 主动脉夹层 • 手术和围术期问题 • 围产期心肌病
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导致病情不太迅速恶化的事件 • 感染（包括感染性心内膜炎） • 慢性阻塞性肺疾病加重/支气管哮喘 • 贫血 • 肾功能不全 • 不依从饮食/药物治疗 • 医原性：如用了非甾体类消炎药或皮质激素、药物
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急性心力衰竭处理流程
• 18．尽管左室充盈压足够（推测或直接测 量），如果对双倍剂量的利尿剂没有反应， 则启动多巴胺2.5µg/kg/min 静脉输入。为 增强利尿不推荐更大的剂量
• 19．如果17和18 步没能引起足够的利尿， 且患者仍有肺水肿，应考虑血液滤过
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• 氧气 低氧血症(SpO2<90%)，应予氧疗，低氧与 短期死亡率风险增高相关。但对非低氧血 症的患者，不应常规给氧，因其可引起血 管收缩并降低心输出量
• 2．低氧血症：脉冲式光电血氧计氧饱和度<90% 或PaO2 <60 mmHg
• 3．给氧：通常以40 –60% 的氧浓度开始，逐步 使 SpO2 >90%；对存在 CO2 潴留的患者需要谨 慎
• 4．吗啡：4 –8 mg 吗啡加10 mg 甲氧氯普胺；观 察呼吸抑制。需要时可重复
• 5．休克：皮肤冷、脉搏弱、尿量少、意识障碍、 心肌缺血
• 14．对无禁忌症的患者，应考虑主动脉内球囊反 搏或其它机械循环支持
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急性心力衰竭处理流程
• 15．对无禁忌症的患者，应考虑连续气道 正压通气或无创正压通气
• 16．如果低氧血症加重、呼吸衰竭、意识 障碍加重等，应气管内插管和有创通气
• 17．用双倍剂量的袢利尿剂，达到相当于 呋塞米500 mg（应在4 h内输入250 mg及 以上的剂量）
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• 利尿剂 对于顽固性外周水肿（和腹水）患者，为 达到充分利尿，可能需要袢利尿剂与噻嗪 类（即苄氟噻嗪）或噻嗪样利尿剂（美托 拉宗）联用。这种有效的联合通常仅需要 用几天并需要仔细监测，以免发生低钾血 症、肾功能不全和血容量不足
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• 鸦片制剂 鸦片制剂如吗啡对某些急性肺水肿的患者 可能是有用的。其机制为：减轻焦虑和缓 解与呼吸困难相关的痛苦、扩张血管、降 低前负荷、抑制交感神经。主要副作用为 恶心和呼吸抑制
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急性心力衰竭处理流程
• 8．血管扩张剂：SBP>110mmHg，硝酸甘油开 始以10 µg/min 静脉输入，根据反应和耐受情况 （加量通常受低血压限制）每10 min 剂量可加倍。 但罕见需要>100 µg/min 的剂量
• 9．充分反应包括：呼吸困难减轻和尿量足够（在 头2 小时尿量>100 mL/h ），伴有氧饱和度增加 （如有低氧血症），且通常心率和呼吸频率降低 （应见于1 -2 h) 。外周血流增多，表现为皮肤血 管收缩减少、皮温增高且皮肤颜色改善。肺部罗 音减少
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• 在先前存在心衰的患者中，常有明确的诱 因或激发因素（如HF-REF患者出现了心律 失常或停用了利尿剂治疗，在HF-PEF患者 出现了容量负荷过重或严重高血压）。发 病的急性程度可能不同，患者可表现为从 威胁生命的肺水肿或心源性休克，到水肿 加重的不同病情谱
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• AHF的诊断和治疗通常同时进行，病情严 重者应迅速抢救。在初始评估和治疗时， 密切监测患者的生命体征是必不可少的， 最好在ICU或CCU中处理。治疗的即时目标 是改善患者的症状并稳定其血流动力学情 况，但长期管理包括出院后的治疗，预防 HF-REF 复发并改善预后
尿量≤15ml/h 和/或意识障碍 • D.如ST段抬高或新发左束支传导阻滞，经皮冠脉
血运重建（或溶栓） • E.对某些急性机械并发症（如室间隔破裂、二尖
瓣乳头肌断裂），血管扩张剂应慎用，并应考虑 手术
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急性心力衰竭处理流程
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急性心力衰竭处理流程
• 1. 利尿剂：对已经在服用利尿剂的患者，推荐用 现有口服剂量的2.5 倍，需要时可重复
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• 奈西利肽 奈西利肽是一种主要作为血管扩张剂起作 用的重组人BNP，最近表明它可轻度而有 统计意义地减轻呼吸困难
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• 正性肌力药 正性肌力药如多巴酚丁胺通常用于心输出 量严重降低以致于重要器官受损的患者。 这类患者几乎总是低血压的（休克）。正 性肌力药引起窦性心动过速并可诱发心肌 缺血和心律失常。长期使用可增高死亡率。 必要时可用左西孟坦（或一种磷酸二酯酶 抑制剂如米利农）来对抗β-阻滞剂的作用
理或纠正（即心律失常或ACS）吗？ • (3) 患者的病情因为低氧血症或低血压引起重要器
官（心、肾、脑）低灌注即刻威胁其生命吗？
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疑似心衰
急性起病
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
非急性起病
胸片 ECG
胸片 可能ECG
超声心动图
BNP/NTpro BNP
BNP/NTpro BNP
超声心动图
ECG正常 和
NTpro BNP＜ 300pg/ml 或
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• 升压药 具有显著外周动脉血管收缩作用的药物如 去甲肾上腺素用于显著低血压的重症患者。 用这类药目的在于升高血压并使心输出量 从四肢重新分布到重要器官。然而，这类 药可增加左室后负荷，并有类似于正性肌 力药那样的不良反应（去甲肾上腺素和肾 上腺素是其中最常用的药，具有正性肌力 活性）
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• 多巴胺 大剂量（>5μg/kg/min）多巴胺有正性肌力 和血管收缩活性。小剂量（<3μg/kg/min） 多巴胺可选择性地扩张肾动脉并促进尿钠 排出，但这是不确定的。多巴胺可引起低 氧血症，应监测血氧饱和度
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• 非药物/非装置治疗 通常要限制钠摄入<2 g/d，并限制液体摄 入<1.5 - 2.0 L/d（特别在低钠血症患者）， 尤其是在心衰急性发作伴有容量负荷过重 的初始处理过程中