养老院入住老年人健康档案表格汇编
老人健康评估表
注：此表用于新入住养老中心老人。

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注：此表用于新入住养老中心老人。

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床号：姓名：性别：年龄：诊断：入住日期：
注：此表用于所有养老中心老人。

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床号：姓名：性别：年龄：诊断：入住日期：
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老人口服药单
床号：姓名：性别：年龄：诊断：入住日期：
注：此表用于生活不能自理及思维不清晰老人。

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老人自带药品接收单
床号：姓名：性别：年龄：诊断：入住日期：
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老人快速血糖记录单
床号：姓名：性别：年龄：诊断：入住日期：
注：此表用于养老中心糖尿病老人。

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老人胰岛素注射执行单
床号：姓名：性别：年龄：诊断：入住日期：
注：此表用于养老中心糖尿病老人。

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老人走失风险评估表
注：此表用于新入住养老中心老人。

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老人跌倒/坠床风险评估表
床号姓名性别年龄入住时间
评估时间一般为新入住老人；老人病情或意识变化时；使用特殊类药物时；病情危重者每3天评估一次。

≥3分者为高危险人群注意实施重点监控。

预防跌倒/坠床护理措施表
请在需要进行预防性措施的相应日期栏内标注“∨”。

评估者签名：
压疮风险评估表
床号姓名性别年龄入住日期诊断
9分以下 :极度危险
老人经压疮危险因素评估（Braden评分），所得的分值是分，有发生压疮的危险，我们将采取以下护理措施：
1、每2小时给老人翻身1次，对病情不允许翻身的老人，将予卧气垫床或局部垫气圈，2-3小时按摩身体受压部位。

2、给老人采取舒适体位，平卧位时，床头不应高于30度，半卧位时，应做好衬垫，防止身体下滑。

3、更换床单及衣服时，防止托、拉、拽等动作。

4、使用便盆时，抬高老人臀部，不可硬塞、硬拉，严禁使用有缺损的便盆。

5、保持老人皮肤清洁，定时温水擦浴，保持床单平整、干燥、清洁。

以上措施只能起到有效预防和减少压疮的发生，该老人现已属于发生压疮的高度危险期，即使采取了以上措施也存在发生压疮的风险，请予以理解。

如果您已知晓以上告知内容，请签名：与老人关系：
评估者：
评估日期：。