10.病例书写与管理制度 11.值班与交接班制度 12.分级护理制度 13.新技术和新项目准入 制度
14.危急值报告制度 15.抗菌药物分级管理制 度
16.手术安全核查制度 17.临床用血审查制度 18.信息安全管理制度
2
概述（略）
24h内入院死亡记录书写要求及格式 死亡记录书写要求及格式 死亡病例讨论记录书写要求及格式
19
三、死亡记录书写要求及格式
20
（一）死亡记录书写要求
1、死亡记录是指经治医师对死亡患者在住院 期间诊断治疗和抢救经过的记录。应当在患者 死亡后24小时内完成，上级医师审签。记录死 亡时间要精确到分钟。死亡记录另立专页。
2、死亡记录的内容包括入院时间、死亡时间 、入院时情况、入院诊断、诊疗经过（重点记 录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊 断等。
24
3、护士长，参加抢救的值班护士必须参加讨论 会议并积极发言。
4、死亡病例讨论会议讨论的内容应围绕对患者 的死亡诊断、死亡原因以及对患者治疗、抢救 过程中的成功经验或薄弱环节以及改进措施进 行分析讨论；要记录每一位发言人的具体发言 内容。具有高级职称的医师的发言要体现本病 在国内外诊断、治疗方面的新进展。
30
5、在一份死亡病历中，对患者的死亡诊断、死 亡原因在死亡记录、病案首页的相关内容必须 与死亡病例讨论主持人的总结发言内容一致。
31
6、死亡病历是必查的。每个科室对死亡病历必 须整理好。死亡病历资料一定要齐备、完整。 死亡病历资料除了具有合格的普通病历所具有 的入院记录、首次病程记录、首次上级医师查 房记录以及其他医疗文件外，还必须具有抢救 记录、死亡记录和死亡病例讨论记录。另外， 每一份死亡病历还必须具有门诊病历附在病案 之后。
3
二、24小时内入院死亡记录书写 要求及格式
4
(一)24小时内入院死亡记录书写要求
1、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24 小时内入院死亡记录。
2、在患者死亡后24小时内完成，由执业医师 书写，上级医师审签。
3、内容包括患者姓名,性别、年龄、职业、入 院时间、死亡时间、主诉、入院时情况、入院 诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死 亡诊断、医师签名等。
是否合理，重要的诊断依据（症状、体征、起决定作
用的辅助检查资料）是否充分？病情恶化发生在什么
时间？有没有诱因？采取了哪些救治措施？效果如何
？要查病程记录，查护理记录，查医嘱、查辅助检查
资料。可能还要有针对性地查阅相关教科书，才可能
使一些问题得到合理的解释。管床医师更应对所有的
病历资料要进行归纳、总结。在汇报病历时应简明扼
24小时内入院死亡记录
住院号
姓名： 性别： 年龄：
职业： 入院时间： 死亡时间：(精确到分钟)
入院诊断： 诊疗经过（抢救经过）：
死亡诊断： 死亡原因：
医师签名：上级医师×××/经治医师××× 8
（三）24小时内入院死亡记录示例
9
科室：心内科 24小时内入院死亡记录 住院号：14066763
姓名：高××
32
7、科室对每一例死亡病例都必须认真召开死亡 病例讨论会议，都必须有死亡病例讨论记录。 不管是正常死亡还是意外死亡（如住院期间跳 楼的，吊脖子的），或入院不足24小时死亡的 病例，都要进行死亡病例讨论，都要有死亡病 例讨论记录。没有，就是一个重大缺陷，而且 ，你在死亡病例讨论方面的分就没有了。没有 了，就谈不上什么质量。每个科室都要建立《 死亡病例讨论记录本》（请注意啊，是死亡病 例讨论记录本而不是登记本。）
25
5、死亡病例讨论记录由住院医师书写，主持人 审查、修改并签名。
6、死亡病例讨论记录要另立专页，置于死亡记 录之后，归档于病案中。
26
（三）对死亡病历和科室召开死亡病例 讨论会议的几点说明和要求
1、在召开死亡病例讨论会议之前，要认真做好参会准
备工作。要复习原有的病历资料，看主要诊断的提出
33
“死亡病例讨论记录本”不是副本，而是真正 意义的记录本。在讨论的时候应该先把发言内 容记录在记录本上，作为一种记录草稿，然后 经过整理再誊写到病历的“死亡病例讨论记录 ”里去。有些科室完全弄反了，他是先把死亡 病历里的“死亡病例讨论记录”写好，然后再 拷贝或复印一份再粘贴到科室的“死亡病例讨 论记录本”里去，这就流于形式,本末倒置了。
13
既往史：脑梗塞病史多年，常年口服“阿司匹 林”等药物治疗，现病情稳定，无脑梗塞后遗 症表现。无“高血压、糖尿病”史，无“肝炎、 结核、伤寒”等传染病病史，无手术、外伤及 输血史，无药物及食物过敏史。
个人史：生于原籍，久居河北，无烟酒等特殊 不良嗜好。
14
左股骨粗隆间 骨折，断成角 明显。（图）
10
入院诊断：1、支气管肺炎； 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病； 3、陈旧性下壁心肌梗死； 心功能IV级。
诊疗经过：入院后给予抗感染、化痰、止咳等治疗后，病情有 好转。16:05患者去厕所大便后，喘憋突然加重，脉搏微弱，咳粉 红色泡沫样痰，双肺布满哮鸣音，心音低钝。立即给呋塞米20mg， 喘定0.25g，地塞米松5mg静推，病情无好转。于16:14呼吸停止。 立即给予尼可刹米0.375g静推，无效。家属拒绝气管插管并签署知 情同意书。给面罩加手压气囊辅助呼吸，并给尼可刹米1.875g加入 液体持续静滴，接心电监护呈室颤。立即给予胸外心脏按压，准备 好除颤器后给300J电除颤，无效；给肾上腺素1mg静推，利多卡因 75mg静推后，再次300J电除颤，仍无效，很快出现心电停止。继续 胸外心脏按压，辅助通气，重复静推肾上腺素等药，心电监护持续 直线，抢救35分钟无效，于16:40临床死亡。王××主任医师，高 ××主治医师，李××住院医师，王××主管护师，张××护士参 加了抢救。患者儿子抢救时在场，拒绝做尸解并签署知情同意书。
死亡记录和死亡病例 讨论记录
骨科 阿卜杜凯尤木
2019年10月22日
十八项核心制度
1.首诊医师负责制度 2.三级医师查房制度 3.疑难病例讨论制度 4.会诊制度 5.急危重患者抢救制度 6.手术分级分类管理制度 7.术前讨论制度 8.死亡病例讨论制度 9.查对制度
15
心电图
1.窦性心律；2.频发房早二联律；3.左室 高电压；4.轻度st段改变。
16
下肢血管彩超显示： 左侧下肢静脉血栓 形成（左侧股总静 脉、股浅静脉、股 深静脉、腘静脉及 大隐静脉可见实性 回声）
17
左膝以下肿胀显著
18
入院初步诊断
1.左股骨粗隆间骨折 2.骨质疏松症 3.左下肢静脉血栓形成 4.脑梗塞
34
Thank you !
35
3、各级医师的发言主要是围绕死亡诊断、死亡 原因进行分析、阐述。具有高级职称的医师的 发言要体现该患者的主要疾病当前国内外在诊 断治疗方面的最新进展。
29
4、会议主持人最后对上述发言人的发言内容进 行归纳、总结。就患者的死亡诊断、死亡原因 给予肯定性的表述，对科室在患者住院期间的 诊断、治疗、最后抢救等工作进行客观的评价, 总结成功经验或提出需要改进的地方。最后， 主持人对“死亡病例讨论记录”审查、修改并 签名。
要地讲述病历的大致情况，重点讲清病情恶化状况和
治疗、抢救过程。对病人的死亡诊断、死亡原因应该
提出自己的看法。
27
2、值班护士和护士长的发言可以谈所观察到的 病人临终时的表现，重点是从护理角度谈怎样 配合医师对病人进行治疗和抢救的。总结在对 该患者治疗、抢救过程中的成功经验和需要改 进的地方。
28
职业：农民
性别：男
入院时间：2014-06-27，09:00
年龄：74岁
死亡时间：2014-06-27，16:40
主诉：咳嗽、咳痰10天，气喘、心悸2天。
现病史：患者10天前因受凉后出现咳嗽、咳吐少许粘白痰，自服 “红霉素”“伤风止咳糖浆”后不见好转。近2天出现气喘、心悸、 尤以活动后明显。昨天在当地乡卫生院输液治疗一次（用药不祥） ，未见好转,且出现恶心。1年前曾患“急性心肌梗死”。体查：T 36℃，P 100次/分，R 23次/分，BP 96/76mmHg。精神软弱，表情淡 漠，唇稍绀，颜面轻度浮肿。中度呼吸困难，双肺呼吸音增粗，双 侧中下肺底部可闻干性罗音和细小水泡音。心界不大，心率100次/ 分，心律整齐，心音低钝，未闻及杂音。腹平坦，软，未触及肝脾 。化验白细胞11×109/L，中性85%；胸片：双肺纹理增粗，双肺下野 可见小片状阴影。心电图：陈旧性下壁心肌梗死。
11
死亡诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病； 陈旧性下壁心肌梗死； 心功能IV级； 急性左心衰竭；
2、支气管肺炎。 死亡原因：急性左心衰竭。
主治医师：高××/李××
12
基本信息
李XX,女性，73岁，农民，已婚 主诉：摔伤致左髋部疼痛、肿胀、活动
受限20天。
现病史：患者20天前骑三轮车时不慎摔 伤，当即出现左髋部剧烈疼痛、活动受 限，逐渐肿胀，即刻送至当地县医院诊 治，拍X线片示左股骨粗隆间骨折，给予 制动休息、静脉输液等治疗，患者回家 休养，卧床期间症状不见好转，7天前发 现左下肢肿胀、疼痛加剧，遂为求进一 步治疗入我院就诊。
5
4、如已书写完成入院记录，可按一般患者的病 历书写格式和要求书写相关的病历内容。
5、如患者入院不到8小时死亡，可不写首次病 程记录，抢救记录写在诊疗经过中，如入院超 过8小时死亡者，需要在患者入院8小时内完成 首次病程记录。
6
(二)24小时内入院死亡记录格式 (格式幻灯片)
7
科室
主诉： 入院情况：
1、死亡病例讨论记录是由科主任或具副主任 医师以上专业技术职务任职资格的医师主持, 对死亡病例进行讨论分析的记录。死亡病例讨 论记录在者死亡一周内完成,特殊病例尽快 讨论。