急性缺血性卒中静脉阿替普酶治疗的适 应症及禁忌症科学性报告
? AHA/ASA学会健康报告声明
? 美国神经病学学会确认此声明可以作为神 经科医师教学内容
? 由美国神经外科学会(AANS)及神经外科协会 （CNS)批注确认
? 本声明旨在量化评估存疑患者应用阿替普 酶的风险与获益，帮助医生制定良好的临 床决策。
阿替普酶说明书
注射用阿替普酶（注射用重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）） 1996年由美国食药监局（FDA）批准，且仍是目前唯一有效可在缺血性梗
塞超急性期期改善临床预后的药物。
治疗急性缺血性脑卒中时的补充禁忌症： - 缺血性脑卒中症状发作已超过 3 小时尚未开始静脉滴注治疗或无法确知症状发作时间 - 开始静脉滴注治疗前神经学指征不足或症状迅速改善 - 经临床（NIHSS>25）和/或影像学检查评定为严重脑卒中 - 脑卒中发作时伴随癫痫发作 - CT 扫描显示有颅内出血迹象 - 尽管 CT 扫描未显示异常，仍怀疑蛛网膜下腔出血 - 48 小时内曾使用肝素且凝血酶原时间高于实验室正常值上限 - 有脑卒中史并伴有糖尿病 - 近 3 个月内有脑卒中发作 - 血小板计数低于 100×109/L - 收缩压高于 185 毫米汞柱或舒张压高于 110 毫米汞柱，或需要强力（静脉内用药）治疗
? 诊断儿童卒中比较困难，症状多变（如昏迷、癫痫、偏瘫），且主要由于非 血管因素引起（凝血因子异常、感染、血管畸形）。
三、卒中严重程度及NIHSS评分
? 原FDA批准的阿替普酶说明中有一条警示，即在治疗NIHSS评分>22分的患者中 应“谨慎”。此说法是由于在NINDS研究中，重症卒中患者在阿替普酶治疗后 的出血转化更常见。事实上，重症卒中患者本身的出血转化风险就比较高，与 是否进行阿替普酶治疗无关。
手段以控制血压 - 血糖低于 2.8mmol/L（50 mg/d l）或高于 22.2mmol/L（400mg/dl） 儿童及老年患者用药 本品不适用于 18 岁以下及 80 岁以上的急性脑卒中患者。
科学性报告主要内容
一、简介 二、年龄问题 三、卒中严重程度及NIHSS评分 四、迅速缓解 五、发病时间 六、头颅CT提示急性颅内出血 七、妊娠及围产期 八、血小板 九、出凝血障碍史 十、抗凝药物使用史 十一、14天内外科大手术史 十二、14天内大外伤史及3个月内严重头部外伤史 十三、心脏疾病 十四、3个月内的颅内/脊髓手术
? 基于现有文献，3小时内阿替普酶的治疗并不受限于NIHSS评分上限。但溶栓时 间窗3－4.5小时且NIHSS大于25分的患者则在之后有进一步讨论。
? 2个NINDS研究入组时无NIHSS下限，缺血性卒中患者，存在明显神经功能缺损 如言语障碍、运动、认知、和或凝视时候应该考虑溶栓治疗
? 有相当部分的患者存在 NIHSS评分虽低但仍可能致残，但对于轻型卒中患者中 阿替普酶的获益尚不确定，目前的临床研究仅少量轻型卒中患者入组，静脉阿 替普酶治疗的风险／获益比仍需要进一步研究
? 最近（10 天内）曾进行有创的心外按压、分娩或非压力性血管穿刺（如锁骨下或颈静 脉穿刺）
? 严重的未得到控制的动脉高血压 ? 细菌性心内膜炎或心包炎 ? 急性胰腺炎 ? 最近 3 个月有胃肠溃疡史、食管静脉曲张、动脉瘤或动脉/静脉畸形史 ? 出血倾向的肿瘤 ? 严重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压（食管静脉曲张）及活动性肝炎 ? 最近 3 个月内有严重的创伤或大手术
科学性报告主要内容
十五、3个月内缺血性卒中史 十六、21天内活动性内脏出血或胃肠道泌尿生殖道出血 十七、7天内不可压迫处的动脉穿刺 十八、未控制的高血压、高血压危象、反复高血压或需要应急处理 十九、脑出血史 二十、未破裂颅内动脉瘤 廿一、颅内血管畸形 廿二、颅内肿瘤 廿三、合并其他严重疾病 廿四、病前残疾 廿五、血糖 廿六、以癫痫起病的卒中
? 6个临床研究及临床研究荟萃发现，80岁以上患者应用阿替 普酶可以获益。3个月死亡率及症状性出血率研究数据仍有 差异。（年龄较大是不良预后的相关因素，但它不会改变溶 栓治疗效果。在所有年龄组中，使用阿替普酶治疗的患者在 3个月时更倾向于功能独立）
二、年龄问题－推荐
? 阿替普酶的有效性及安全性在儿童（新生儿、儿 童及年龄小于 18岁的青少年中）不推荐。 （IIb类 推荐，B级证据）
2009年１月欧洲卒中组织（ESO） 对静脉溶栓治疗的最新更新
? 推荐在缺血性卒中 症状发作4.5小时内 给予静脉rt-PA(0.9 毫克/公斤 体重, 最大 剂量90 毫克)，其中10%静脉注射，剩余 药物60分钟静脉点滴 (重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）） 1996年由美国食药监局（FDA）批准，且仍是目前唯一有效可在缺血性梗
塞超急性期期改善临床预后的药物。
[ 禁忌症 ]
本品不可用于有高危出血倾向者，如：
? 已知出血体质 ? 口服抗凝血药，如华法令 ? 目前或近期有严重的或危险的出血 ? 已知有颅内出血史或疑有颅内出血 ? 疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤而导致蛛网膜下腔出血状态
? 有中枢神经系统病变史或创伤史（如肿瘤、动脉瘤以及颅内或椎管内手术）
? 部分禁忌症是有争议的。各国的卒中专家认为部分禁忌症 是“相对”的；另一些是“绝对”。
? 科学报告谨慎回顾评估了每个阿替普酶临床研究的科学性， 探索关于治疗的常见误解。
二、年龄问题－推荐
? 在0～3小时时间窗中，推荐对 18岁以上的患者（包 括超过80岁的老年患者）使用阿替普酶。 （I类推荐， A级证据）
科学性报告主要内容
廿七、早期梗塞灶大小、大面积脑梗塞、ASPECTS评分定义的早期缺血 改变及1/3原则 廿八、糖尿病出血性视网膜病变或其他眼科疾病 廿九、可疑蛛网膜下腔出血 三十、基于ECASS-3研究延长溶栓时间窗的个体化禁忌症 卅一、其他问题 卅二、总结
一、简介
? 阿替普酶的主要禁忌症是到院时间延误。基于人群研究发 现，仅有22－31％的缺血性卒中患者在症状发生3小时内达 到医院急诊。但是，根据全国登记研究发现阿替普酶使用 率仅3－5％。