参保人员单位填写
姓 名
个人医疗保险编号
就诊医院
疾病名称
参保日期
就诊时间
申请报销医疗费金额： 附单据： 张
合计（大写）： 万 仟 佰 拾 元 角 分
医保经办机构审核认定
项 目
医疗费用总额
乙类
丙类
项 目
医疗费
用总额
乙类
丙类
床位费
手术麻醉费
西药
诊疗费
中成药
其他费用
中草药
检验费
合计
医疗费总额减自付金额合计大写：万 仟 佰 拾 元 角 分
审核人签字：
年 月 日
科长审核意见：
年 月 日
主任审核意见：
年 月 日
医疗费用报销申请单
单位名称：（章）
单位编号：