痂和（或）痂皮。伤口的真正深度需将腐肉或焦痂完全清除后才能确定。
护理评估量表—压疮Braden评分量表
• 评定项目和标准
该表有6个认为是压疮发生最主要的危险因素构成，即
从病人的感觉、移动、活动能力3个因素和影响皮肤耐受力的3个因素（皮肤
潮湿、营养状况、摩擦和剪切力）6个方面进行评估。除摩擦和剪切力一项
护理风险评估及评估量表 应用
安岳县中医医院外二科 叶艳华
内容提要
• 护理风险评估、护理风险管理概念 • 护理风险管理基本流程 • 常用护理风险评估量表的应用
1.压疮Braden评分量表 2.跌倒/坠床风险评估及护理措施表 3.日常生活能力评定量表 4.疼痛评定量表 5.格拉斯哥昏迷评分量表 6.新生儿评分表
色，常局限于骨突处。
• II期：真皮层部分缺失 部分皮肤缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可
为完整或破溃的血泡。
• III期：全皮肤层缺损
痂、皮下隧道。
全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结
• IV期：组织全层缺损
和皮下隧道。
全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常用结痂
• 不可分期：皮肤全层或组织全层缺损—深度未知 全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐
活动能力 躯体活动能力
• 1分 卧床不起：限制在床上 • 2分 局限于轮椅：行动能力严重受限或没有行走能力。需协助才能坐
上轮椅。
• 3分 偶尔步行：白天在帮助或需要帮助的情况下偶尔可以走一段路。 每天大部分时间在床上或椅子上度过。
• 4分 经常步行：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少2小时行 走1次。
2.交谈：正式交谈与非正式交谈。正式交谈：如，询问病史；非正 式交谈：如，查房、治疗、护理等。
3.护理查体：在掌握望、触、叩、嗅等体检技巧的基础上，运用这 些体检技巧进行体格检查，收集与护理有关的生理资料。
4.查阅记录：包括病人的病历、各种护理记录以及有关文献等。
有形的：血压计、体温计、监护仪、叩诊锤等
评分为1-3分外，其余5个条目均为1-4分，总6-23分，总分越低，则表示发
生压疮的危险性越高。
15-18分为轻度危 险 13-14分为中度危 险 ≤12分为高度危险
护理评估量表—压疮Braden评分量表
感知 机体对压力所引起的不适感的反应能力
1分 完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧 握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。
无形的：各类评估量表 如：压疮风险评估量表、跌倒/坠床风险 评估量表、生活自理能力评分表、疼痛评估量表、GCS评 分表、管道脱落风险评估表等
护理风险评估—评估量表
• 压疮Braden评分量表 • 跌倒/坠床风险评估及护理措施表 • 日常生活能力评定量表 • 疼痛评定量表 • 格拉斯哥昏迷评分量表 • 新生儿评分表
2分 非常受限：只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟或烦躁的 方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛的不适 感感觉障碍。
3分 轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语 言表达不适感。或者机体的一到二个肢体对疼痛的或不适感 感觉障碍。 4分 没有改变
护理评估量表—压疮Braden评分量表
潮湿 皮肤处于潮湿状态的程度
护理风险评估
风险评估是风险管理的第一步，护理工作中风 险无处不在，护理人员在工作中只有意识到风险的存 在，准确地作出风险评估，并根据风险评估的结果做 好环节控制，才能有效地防范风险的发生。
护理风险评估
指在护理过程中那些可能会给病人安全造成威胁，或者可能 会给医院带来额外资源消耗的事件。
是对现有和潜在的护理风险的识别、评估、评价和处理，有 组织、系统地消除或减少护理风险事件的发生及风险事件对患者、护 理人员、医院的危害及经济损失。
护理人员应及时识别护理风险，采取有效措施，降低
护理不良事件的发生，保证护理安全。
护理风险管理基本流程
风
风
风
险
险
险
识
评
处
别
估
理
护理评估是护理风险评估的第一步，通过入院护理评估，找出 护理风险所在，然后再进行针对性的风险评估，风险识别与评估的成 果直接影响着整个风险管理流程的每一步，影响着最终的风险管理决 策。全面、精确、符合临床实际的风险识别与评估成果，可以协助护 理人员全面、清楚地认识所面临的各种风险，并依据风险的特性和严 重程度采取相应的护理风险管理措施。
பைடு நூலகம்
护理评估量表—压疮Braden评分量表
留置针翼柄固定处造成的皮肤破溃属于压疮吗？
护理评估量表—压疮Braden评分量表
• 压疮分期（国际分级方法 ）
• 可疑深度组织损伤期—深度未知 由于压力和（或）剪切力造成皮下组织
受损，在完整但褪色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水泡。
• I期：指压不变白的红肿 皮肤完整、发红与周围皮肤界限清楚，指压皮肤不退
护理评估量表—压疮Braden评分量表
移动能力 改变/控制躯体位置的能力
• 1分 完全受限：在没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位 置变动。
• 2分 严重受限： 偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常 的或显者的躯体位置变动。
• 3分 轻度受限: 能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度 不大。
反之，风险识别与评估的错误、遗漏等会造成护理人员对风险 的认识失真，并导致相应的风险管理行为和体系出现偏差、遗漏，或 者缺乏应有的针对性、有效性。
1.系统地观察，即通过使用视、听、嗅、味、触等感觉来取得病人 的资料，观察是进行科学工作的基本方法，护士与病人的初次见面 就是观察的开始。病人住院期间，护理人员的评估及实施措施后效 果的评估都依赖于系统的、连续的、细致的观察。
• 4分 不受限
护理评估量表—压疮Braden评分量表
•
营养 平常的食物摄入模式（根据病人日常每餐饮食量）
• 1分 重度不足： 从来不能吃完一餐饭，很少摄入所给食物量的1⁄3.每天 能摄入2份或以下的蛋白量(肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质 饮食。或者禁食和⁄或清流摄入或静脉输入大于5天（每份蛋白质为25克）
• 1分 持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态， 每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。
• 2分 非常潮湿:皮肤经常但不总是处于潮湿状态。床单每班至少 换一次。
• 3分 偶尔潮湿：每天大概需要额外换一次床单。 • 4分 很少潮湿：通常皮肤是干的，只需常规更换床单。
护理评估量表—压疮Braden评分量表