201 姓名：[姓名]病区：[病区]
性别：[性别]出生地：
年龄：[年龄]地址：
民族：入院日期：[住院日期]
婚姻：记录日期：
职业：病史陈述者：
主
右上腹不适4个月，腹胀、双下肢浮肿9天。

诉：
88
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5
内科
现病史：患者于4个月前无明显诱因下出现右上腹不适，纳差、消瘦，无畏寒、发热，无头晕痛，无反酸、嗳气，无腹胀、腹泻，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，曾到湛江附属医院诊断为肝癌服用中草药治疗，近9天来出现腹胀、双下肢浮肿，无畏寒、发热，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻恶心、呕吐，无黄疸、便血，无呼吸困难、意识障碍，未作任何治疗，今日来本院门诊就诊，门诊“肝癌”收治入院。

发病以来，精神、饮食、睡眠、体力欠佳，体重减轻约5kg，二便正常。

既往史：有“肝炎”病史8年，否认有“高血压病”“糖尿病”“高脂血症”病史，否认有核”病史，否认有中毒及药物、食物过敏史，否认有重大外伤、手术、及输血史。

个人史：出生长大于原籍，50年代初到本农场参加农垦工作，现已退休在家，否认外地久居否认有疫区旅居史，南方饮食习惯，无特殊不良嗜好。

婚育史：25岁结婚，育2男2女，均体健，夫妻关系好。

月经史：经量中，质正常，无痛经史。

绝经后否认阴道内有异常流分泌物。

家族史：家族成员中无类似病史，否认家族中有类似遗传病、免疫病及传染病病人。

体格检查
体温：36.8℃；脉搏：80次/分；呼吸：22次/分；血压：130/90 mmHg，神志清楚，发育正常行入院，营养良好，体型呈正力型，慢性病容，精神可，面色红润，对答切题，语言通畅，主动体查体合作。

全身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；全身浅表淋巴结无肿大压痛。

毛发分布正常。

头颅五官端正无畸形、无肿块。

双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤，
结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。

双耳畸形，外耳道通畅、无分泌物。

双侧乳突无压痛，双耳听力正常。

鼻无畸形，鼻腔通气好，无分泌额窦、筛窦、上颌窦无压痛。

口唇无紫绀，齿龈无出血、无溢脓。

伸舌居中，舌尖无震颤，口腔黏出血点、无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。

颈软、双侧对称，无颈浅静脉怒张、无颈动脉异动，甲状腺无肿大，气管居中。

胸廓无畸形，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。

两侧呼吸动称，肋间隙无增宽，两乳房对称。

两侧语音震颤正常，无胸膜摩擦感。

两肺叩诊音呈清音、两肺呼清，双肺未闻及干湿啰音，未闻及哮鸣音。

心前区无隆起、凹陷及异常搏动，心尖搏动点在左锁骨与第5肋间隙交界点内侧约0.5cm处，搏动范围约2.0cm，触诊无震颤，心浊音界正常，心率80次分,心律整齐，心音低钝，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平坦，外形对称，腹壁静脉无张，无皮疹、无瘢痕、无肠型、无局限性隆起。

全腹柔软，无压痛、无反跳痛，无振水音。

胆囊未及，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，双肾未触及。

肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊双肾区无叩击痛。

肠鸣音正常，未闻及血管杂音，外生殖器无畸形，肛门未查。

脊柱生理弯曲度正无畸形，活动自如，各棘突无压痛、无叩击痛。

四肢各关节无红肿热痛征，无肌肉萎缩，活动自如下肢无水肿。

双膝腱及跟腱反射未引出。

巴彬斯基征未引出，奥苯海姆征未引出，克匿格征未引出
辅助检查
暂缺。

初步诊断：
医师签名:
男
5
201
内科
22岁
88
李。